7.克氏孤独症行为量表（CABS)_20171021103556.doc

广东省残疾人评估中心 PAGE 本评估报告仅供参考，以临床诊断为准。 地址：广州市东风东路钱路头直街2号二楼 邮编：510055 电话：020 传真：020克氏孤独症行为量表(CBS) 档案编号： ID号： 评估时间： 年 月 日 评估次数： 第 次 患儿姓名： 性别： 年龄： 填报表人： 与患儿关系： 下列十四项儿童行为，请详细阅读后，根据您的孩子最近一个月的情况在题目右边的空格内打钩√，请不要漏掉任何一题。（注：“从不”—指此行为从未有过； “偶尔”—指此行为有时出现，但频率不高（每周几次）；“经常”—指此行为几乎每天出现，引人注目。） 行 为 表 现 A从不 0 B偶尔 1 C经常 2 1、不易与别人混在一起玩 2、听而不闻，好像是聋子 3、教他学什么，他强烈反抗如拒绝模仿，说话或动作 4、不顾危险 5、不能接受日常习惯的变化 6、以手势表达需要 7、莫名其妙地笑 8、不喜欢别人拥抱 9、不停地动，坐不住，活动量过大 10、不望对方的脸 11、过度偏爱某些物品 12、喜欢旋转的东西 13、反反复复做些怪异的动作或玩耍 14、对周围漠不关心 小计分数 总分（A+B+C） 克氏孤独症行为筛查报告单 档案编号： ID号： 评估时间： 年 月 日 评估次数： 第 次 基本资料 姓 名： 性 别： 民 族： 年 龄： 岁 月 出生日期： 年 月 日 主诉： 生长发育史： 行为观察： 评估结果： 评估得分： 评估分析： 评估建议：