病案质量管理与考核.ppt

本标准与2015年标准的不同之处 2、《住院病历质量评分表》 部分分值调整： 入院记录20分调整为15分 首次病程记录6分调整5分 一般病程记录12分调整10分 围术期管理12分调整为10分 增加护理文书项目10分 本标准与2015年标准的不同之处 3、【病案首页】： 首页及病历中“诊断部位左右错误导致严重后果”（丙级），修改为诊断或手术及操作部位错误（丙级）。 诊断或手术及操作部位错误是非常严重问题，原来条款中的“导致严重后果”不好界定，很难操作，所以，为防范医疗安全隐患，避免发生医疗纠纷和差错，所以把原来的“导致严重后果”删除了，首页及病历中凡是诊断或手术操作部位错误均为丙级病历。 本标准与2015年标准的不同之处 4、【上级医师查房】：为体现三级医师查房制度，增加了患者入院后72小时应有科主任或科副主任或副高及以上医师查房记录。 时效性的具体要求： 1.患者入院后24小时内完成“入院记录” 入院记录完成后，为保证病历采集的真实性，防止日后医患出现争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。 2.患者入院后8小时内完成“首次病程记录” 3.患者入院后48小时内完成主治医师“入院诊断” 4.新病人入院后连续记录3天“病程记录” 5.患者入院后48小时内完成“上级医师查房记录” 6.患者入院72小时内完成“正（副）主任医师查房记录” 7.“抢救记录”在抢救结束即时完成，或在抢救结束后6小时据实补记，时间应记录到分钟 8.交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成 9.转科录在转科前完成，入科录在患者入科后24小时内完成 10.住院的非急诊抢救手术在术前完成“术前讨论记录” 11.患者出院后24小时内或离院前完成“出院记录”。 14.患者死亡后24小时内完成“死亡记录”，“死亡病例讨论记录” 在患者死亡后一周内完成 15.“手术记录”必须在手术后24小时内完成，“术后首次病程记录”在手术后即时完成 16.手术病人术后必须连续记录3天“病程记录” 时效性的具体要求： 常见的病历问题 对病情评估的节点和内容熟知度差 病情评估是反映治疗专业组对病人病情的掌握，及诊疗措施可能产生效果的预判，是临床医疗水平的重要体现。 病情评估记录要点 主任（副主任）查房 记录要点： 1.患者入院情况（主诉，病情经过） 2.查体的主要体征及专科检查情况 3.患者的当前诊断，是否存在其他合并症及其影响 4.诊断依据，鉴别诊断（入院后第一次；如病程中诊断有修正，应记录） 5.对患者的病情分析，诊疗要点，预后，治疗中可能出现的情况或不良后果 6.重要医嘱更换的原因 7.与患者家属的沟通情况 病情评估记录要点 术前小结 记录要点： 1.患者当前一般情况，查体的主要体征 2.术前诊断及手术指征 3.拟行手术名称和方式以及麻醉方式 4.术前准备情况：各项检查指标正常与否；异常指标处理情况及术前复查结果；主要合并症处理情况 5.家属沟通情况（注意事项、术后可能并发症及处理方法） 6.手术者术前查看患者相关情况 病情评估记录要点 出院病程记录（须为本治疗组主治及以上医师查房记录） 记录要点： 1.患者当前有无特殊不适主诉情况 2.患者当前的生命体征情况 3.患者查体情况，手术患者需包括切口愈合情况 4.患者本次入院治疗的经过总结，上级医师对患者当前情况的总结评估 5.出院医嘱，包括出院后注意事项 6.对患者的复诊，随访安排 常见的病历问题 医患沟通和知情同意制度执行不规范 住院患者入院3-5天内治疗组形成统一意见后，必须与患者或家属进行正式沟通，沟通内容及时记入病历内容： （1）诊断 （2）需要做的项目及检查目的 （3）采取的治疗措施 （4）手术患者采取的手术方式及目的 （5）病程情况及预后判断 （6）治疗所需时间及费用情况 手术患者还应了解患者及其家属对疾病的认识程度和心理状况，介绍手术的相关准备情况并签字 知情同意书履行的主体 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者本人不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签名的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录 《民法通则》规定：十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人，视为