二级妇幼评评审细则.docx

PAGE 12 第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进 五、患者安全管理 评审标准 评审要点 3.5.5加强药品管理，提高用药安全。 3.5.5.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理的规章制度。 【C】 1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定。 3.相关员工知晓管理要求，并遵循。 【B】符合“C”，并 药学部门与相关职能部门对上述工作督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 执行麻醉药品、、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。 3.5.5.2 有高浓度电解质、化疗药物及易混淆（听似、看似）等药品的贮存与识别要求。 【C】 1.有高浓度电解质、化疗药物等药品的存放区域、标识和贮存方法的规定并落实。 2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。 3.相关员工遵循管理要求，具备识别技能。 【B】符合“C”，并 药学部门与相关职能部门定期对上述工作督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 对高浓度电解质、化疗药物及包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。 3.5.5.3 严格管理终止妊娠药品、促排卵药品。 【C】 1.有终止妊娠药品、促排卵药品管理制度。 2.药学部门与使用科室备用的终止妊娠药品、促排卵药品专区（或专柜）存放，有明晰的警示标识，且全院标识统一。 3.药学部门对终止妊娠药品、促排卵药品处方进行专册登记，包括：发药日期、使用对象姓名和年龄、临床诊断、药品名称、规格、数量、处方医师等。 4.药学部门每月核对本科室终止妊娠药品、促排卵药品出、入库及使用数量，做到购、销、存帐帐相符，帐物相符。 5.各种记录和凭证保存至超过药品有效期，但不得少于3年。 【B】符合“C”，并 1.药学部门定期对使用科室备用的终止妊娠药品、促排卵药品进行督导、检查、总结、反馈，提出整改措施。 2.药学部门定期对本院终止妊娠药品、促排卵药品使用情况进行分析、反馈，提出整改措施。 【A】符合“B”，并 1.相关职能部门监督检查，持续改进有成效。 2.全院终止妊娠药品、促排卵药品使用合理，无违规用药。 二十七、医技质量安全管理 评审标准 评审要点 3.27.1药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善本院药事管理组织和药学部门。 3.27.1.1 设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系，有药事管理工作制度，配备相应的药学专业技术人员。 【C】 1.按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。 2.药剂科负责药品管理、药学专业技术服务以及临床药学工作。 3.相关职能部门指定专人，负责与本院药物治疗相关的 行政事务管理工作。 【B】符合“C”，并 1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规定，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料，资料真实。 2.药学部门负责人具有高等学校药学专业或者临床药学专业专科以上学历，及本专业中级以上技术职务任职资格。 3.医务科与药剂科职责明确，有协调机制。 【A】符合“B”，并 1.药学专业技术人员不少于本院卫生专业技术人员的8%。 2.有药事管理工作计划和年度工作总结，体现药事管理持续改进。 3.27.2加强药剂管理，规范药品采购、储存、调剂、制剂，保障药品供应和基本药物优先使用。 3.27.2.1 有药品采购供应管理制度与流程，经合理遴选的药品有适宜的贮备。 【C】 1.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。 2.制订本院“药品处方集”、“基本用药供应目录”，并以多种形式方便医务人员获取。 3.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。 4.销售、使用的制剂经过批准。 5.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，药品遴选科学、合理，品种满足医疗保健需求。 【B】符合“C”，并 定期评估药品储备情况，有定期评估分析报告和提出改进措施。 【A】符合“B”，并 85%以上药品库存周转率少于10～15天，库存药品资金周转率少于25天。 3.27.2.2 有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。 【C】