外科医疗质量管理小组年度工作计划.docx

外科医疗质量管理小组年度工作计划 一、强化全科医护人员全程医疗质量及安全意识， 促进科室持续发展。科主任、护士长持续抓好医护质量管理工作， 落实各项规章制度、工作技术规范。 每月定期召开内科质量管理小组会议、 病案控制小组会议、院感、药事、输血管理小组会议、护理管理小组会议、医疗安全小组会议。讨论当前存在的医护工作问题，规范管理，规范医疗行为，以期提高医疗技术水平、诊治内涵，促进科室持续发展。 二、明确科室主要医护质量控制指标： 1 、 病床使用率控制在 85-93% 2、病床周转次数≥ 3.5 次/ 月，≥ 42 次/ 年。 3 、 平均住院日≤ 8 天 4 、 入院三日确诊率≥ 96% 5 、 入出院诊断符合率≥ 90% 6 、 住院危重病人抢救成功率≥ 95% 7 、 门诊处方合格率 100% 8 、 门诊病历书写合格率 100% 9、 三基考核合格率＝ 100% 10 、 甲级病案率≥ 90%，杜绝丙级病历。 11 、 医疗设备、仪器完好率 100% 12 、 急救仪器，药品完好率＝ 100% 13 、 抗菌素使用范围 60%。 14、同一病例相同疾病一周内再住院率 0 15、护理技术操作合格率 100% 16、基础护理合格率 100% 17、年褥疮发生次数 0 18、年医疗差错事故发生次数 0 19、年护理差错事故发生次数 0 20、院内感染现患率≤ 10% 21、医院感染漏报率＜ 2% 22、传染病漏报率 0 23、成分输血率≥ 85-95% 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考 评标准，每月由质控小组进行检查，做好 总结反馈工作。 1、参照四川省二级综合医院评审标准及三好一满意服务活动的评 审标准，对科室的每月工作情况，认真评析，结果与绩效挂钩。 2、健全、落实各种医疗核心制度，要求各种制度执行记录规范， 项目齐全。医疗组严格执行三级医师查房制度，入院 48 小时内完 成主治医师查房，三日内主任查房，重病人随时请上级医师查房， 重病人值班医师查房后作好病程记录。 加强知情谈话制度管理， 危 重时随时谈，特殊诊疗操作、特殊治疗，用药谈话，输血同意谈话。 严格执行病例讨论制度、 会诊制度、交接班制度等。 每月召开医师 组会议，对存在问题进行分析，整改，以期持续提高。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组监控。科室病历 质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查， 培养每个医护人 员的病历质量意识， 加深检查者的感性认知， 将检查结果及时传达 到质控小组， 避免同样错误发生， 使被检查者引起重视， 在第一时 间得到反馈意见，实时整改，起到良性循环作用。 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。 科室病历质控小组每月对病区进行终末病历质量检查， 对检查存在 问题及乙级、丙级病历上报院质控办。 3、落实病历检查制度，突出重点。 每月检查重点安排如下： 月份：针对病案首页进行专项检查，主要查填写的准确性，签名制度的落实情况， 各项信息是否完整、 传染病漏报情况。 杜绝丙级病例。 月份：入院记录方面，重点查书写时限，一般项目，主诉情况： 症状 +时间导出第一诊断及其合符情况。 现病史书写为重点抽查。 4 史项目，辅助检查及专科情况。 3 月份：病程记录：首次查房书写规范及时限。对住院 7 天的患者，做大查房重点， 核查有无评价记录。 对缩短平均住院日的各瓶颈环节、等候时间等相关措施进行逐一核查， 并落实各项措施。 包括三级查房制度、 病程记录记载要求对检查、 化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵，重点检查鉴别诊断、诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。 会诊及转诊记录及时性、完整性。 月份：出院记录方面检查。 月份 : 辅助检查记录是否规范。 月份：病例书写的基本要求及医嘱方面是否规范。 7 月份：主要查知情同意及告知事项：非手术病人 24 小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权者与病案签名的一致性。 8 月份：输血管理制度，包括输血前 申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面； 输血前签署患方输血同意书； 合理用血，输血前感染性指标的检查，输血前后的病程分析记录。 月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 月份：讨论病例（疑难、死亡、危重病例讨论记录）。 月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 月份：①讨论病历的书写；②一年来医疗质量管理 总结。 五、定期召开质管小组会议，及时反馈， 总结。每次检查后及时反 馈科主任，病历检查及时反馈书写医师， 每月检查存在的问题以书面总结报院部，并提出整改方案，以持续改进。 六、强化“三