河北社会保障卡申领登记表.doc

河北省社会保障卡申领登记表 花名册序号: - 单位名称：? ? ? ? ? ?县（区） ? ? ? ? ? 乡镇（街道） ? ? ? ? ? ? ? ? 行政村（社区） 2寸白底彩照 公民身份号码 姓 名 性　　别 民 族 出生日期 固定电话 手机 通讯地址 本人承诺提供的个人信息真实、准确、有效，否则造成的一切损失由本人自行承担。 本人同意授权政府人力资源社会保障部门根据业务需要委托银行通过此社会保障卡金融账户代扣代缴各项社会保险费。 申领人/监护人签字： 年 月 日 申领人/监护人 申领人/监护人身份证复印件 国徽面粘贴处 申领人/监护人身份证复印件 照片面粘贴处 经审核,以上资料真实无误 （单位盖章确认） 填写说明： 1.本表是申办河北省社会保障卡的原始依据，申领人必须认真填写个人资料，确保字迹清晰、工整。个人资料应以第二代居民身份证为准，无身份证的以户口簿为准。 2.申领人须提供2寸近期免冠白底彩色相片，并粘贴于相片框内；未满6周岁的儿童可不提供。 3.年满16周岁的申领人须提供本人的有效二代身份证复印件正面及背面；未满16周岁的申领人须粘贴监护人身份证复印件，并将户口本申领人页、监护人页复印在A4纸上一并提交。 4.通讯地址填写要求：行政区划名称+门牌号+栋-单元-号；农村地址填写格式为：行政区划名称+村+详址。 经审核，以上资料真实无误。 （审核单位盖章） 审核人签字：