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浙江大学永平自立贷学金及相关信息确认书
浙江大学教育基金会：
本人在校期间曾申请并获得浙江大学永平自立贷学金，在即将毕业之际，特对如下信息进行确认：
一、本人基本信息
姓名：
性别：
学号：
身份证号码：
民族：
院系：
专业：
入学年份：
毕业年份：
常用电子邮箱：
QQ号码：
家庭住址：
家庭邮编：
二、毕业后信息
有效联系方式：
固定电话：___________________ 移动电话：____________________
当前工作单位/读研院校____________________________________________
当前工作单位/读研院校地址：______________________________________
当前工作单位/读研院校邮编，_____________________
当前工作单位/读研院校联系电话：_________________
在校期间申请并获得贷学金总额________（元）
三、本人在校期间共申请并获得本贷学金___次，具体为：
1.合同号（1）：_____________借款时间：20__年__月——20__年__月
2.合同号（2）：_____________借款时间：20__年__月——20__年__月
3.合同号（3）：_____________借款时间：20__年__月——20__年__月
4.合同号（4）：_____________借款时间：20__年__月——20__年__月
四、父母及亲友联系方式：
父亲姓名：
母亲姓名：
身份证号：
身份证号：
工作单位：
工作单位：
父亲联系电话：
母亲联系电话：
亲
友
亲友姓名
身份证
与本人关系
住址
工作单位
联系电话
确认人签名：____________
填单日期：20__年__月__日
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