南京劳动能力鉴定申请表.doc

PAGE 南京市劳动能力鉴定申请表 请详细阅读背面的鉴定申请须知（请用黑色钢笔或签字笔填写） 被鉴定人姓名 性 别 出生年月 贴被鉴定人 近期 1寸免冠照片 个人社保卡号 身份证号 用人单位 社保证号、名称 鉴定申请人： 单位 □ 个人 □ 单位联系人 姓名及电话 单位联系地址 被鉴定人 联系电话 被鉴定人 联系地址 伤 病 情 况 1、伤病发生时间及初次诊断： 2、治疗过程简况： 3、目前伤病情况： 鉴定类别 （1）初次鉴定 （2）复查鉴定：①初次鉴定时间 ②鉴定结论 申请 鉴定 事项 1、工伤职工劳动功能障碍程度鉴定和生活自理障碍程度的等级鉴定 □ 2、工伤职工停工留薪期需要适当延长的确认 □ 3、工伤职工安装辅助器具的确认 □ 4、工伤职工旧伤复发的确认 □ 5、工伤职工康复治疗的确认 □ 6、因工死亡职工供养亲属完全丧失劳动能力的确认 □ 7、职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的鉴定 □ 8、其他 □ 用人单位意见 (公 章) 年 月 日 主管部门意见 (公 章) 年 月 日 备注 劳动能力鉴定申请须知 一、《劳动能力鉴定申请表》由单位或被鉴定人填写，并加盖单位和主管部门公章。 二、申请劳动能力鉴定，必须提供以下相关材料（需将材料原件提交核对）： 1、被鉴定人的身份证复印件和近期1寸照片。 2、工伤（职业病）鉴定申请需提供《认定工伤决定书》（复印件）、老工伤确认书（复印件）或用人单位的鉴定委托书；因病或非因工受伤需提供个人（或监护人）鉴定申请；属于1年以上申请复查鉴定的，须提供初次鉴定结论；属于停工留薪期需要适当延长的确认、安装辅助器具的确认、旧伤复发的确认、康复治疗的确认，需提供工伤定点医疗机构的诊断意见。 3、医疗资料复印件：①医疗诊断证明或者职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书（需加盖医院医务部门公章或医疗专用章）；②原始门诊病历、出院记录、手术记录、病理报告等；③与申请劳动能力鉴定诊断有关的检查、化验结果报告（如CT、X、核磁、B超、电测听、肌电图、眼科检查）、烧伤部位瘢痕近期彩照等。 三、经劳动能力鉴定办公室审核需要补充其他医学辅助检查的，被鉴定人应携带本人身份证原件，按时前往指定医院检查，辅助检查费用由医院按物价部门核准的标准收取。辅助检查报告，申请人应及时送交劳动能力鉴定办公室。 四、对符合受理范围条件的申请，向申请人出具《南京市劳动能力鉴定受理通知单》。 五、受理时间：法定工作日8:3017:30。 六、南京市劳动能力鉴定办公室电话、地址、邮编： 南京市： 南京市水西门大街61号 210017 江宁区： 江宁区小龙湾路18号 211100 浦口区： 浦口区江浦街道珠江路5号 211800 六合区： 六合区延安北路82号 211500 溧水区： 溧水区天生桥大道600号 211200 高淳区： 高淳区淳溪街道康乐路197号 211300 七、用人单位或被鉴定人如对南京市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服，可在接到《劳动能力鉴定结论通知书》之日起15日内向江苏省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。(申请再次鉴定的手