家庭医生签约服务工作操作规范手册(试行版).docx

家庭医生签约服务工作操作规范手册 一、功能定位 （一）开展家庭医生签约服务， 是推进分级诊疗实现有序就医、提升人民健康水平的重要抓手， 是推动社区卫生服务中心卫生服务模式转变、整合基本医疗和公共卫生资源、 强化社区卫生服务中心卫生服务网络功能的重要举措， 对于推进健康中原建设， 促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。 （二）家庭医生签约服务，是转变社区卫生服务中心卫生服务模式的制度性创新， 由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务协议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服务关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理服务，努力实现 “平时健康有人管，需要服务有人帮 ”。 （三）家庭医生是签约服务的第一责任人。家庭医生团队负责向签约居民提供签约服务。 社区卫生服务中心卫生机构是签约服务的责任主体，负责团队组建、 任务分配和绩效考核。区域内二级以上医院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。 县(市、区 )卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。 二、团队建设 （一）组建方式 采取 “3＋N”模式，组建家庭医生签约服务团队。 “3”是指家庭医 生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。 “N”是指其他人 员。每个团队明确 1 名负责人。 1.家庭医生。家庭医生主要包括社区卫生服务中心卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师（含中医类别医师）和乡村医生等。引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。 2.护士。取得护士执业证书， 具有 1 年以上社区卫生服务中心卫生机构临床工作经验。 3.公共卫生医师。 从事专业预防保健、 健康教育等公共卫生服务 的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构 可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。 4.其他人员。机构内具有资质的专科医师、 药师、妇幼保健人员、 健康管理师、心理咨询师等卫生专业技术人员；二级以上医院医师、 退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家；了解基本医疗卫生知识、 熟悉并热爱基层卫生工作的卫生计生专干、 残疾人专职委员、村（居） 委会人员、社（义）工等非卫生专业技术人员。 （二）职责分工 1.团队负责人。在社区卫生服务中心卫生机构统一管理下， 负责 团队组建及成员任务分工，制定团队年度工作计划和学习培训计划， 组织开展签约服务和质控管理工作； 负责团队成员工作量统计汇总上 报及绩效奖励分配； 负责团队内外部关系协调和团队文化建设， 收集签约居民的反馈意见，改善服务态度，改进服务方式，防范医疗卫生服务风险发生。 2.家庭医生。掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、 生活习惯，制定个性化健康管理方案； 为签约居民提供常见病和多发病诊治、合理用药、 就医路径指导和转诊预约服务，诊疗过程中建立更新完善签约居民健康档案， 开展诊间随访和健康管理； 落实首诊负责制，引导签约居民首诊就医选择家庭医生；组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。 3.护士。掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、 生活习惯，协助建立更新维护居民健康档案、 开展诊间随访及健康管理； 协助家庭医生开展日常诊疗预约、 会诊和转诊的协调安排、 转诊到位情况的追踪；参与为签约居民制定个性化健康管理方案， 并开展个性化健康教育和不良生活方式干预，实施动态跟踪管理；根据家庭医生医嘱， 为签约居民提供相应护理服务。 4.公共卫生医师。 监测、收集和分析辖区内居民健康状况相关数据，开展社区诊断 ,参与并指导公共卫生服务；掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、 经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、 建立更新维护居民健康档案；为慢性病人互助管理、自我管理提供技术支持和指导； 协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约， 开展辖区内居民健康教育和健康促进， 实施健康 行为和危险因素干预， 加强健康知识和卫生政策宣传； 协助团队负责人定期开展签约服务进展监测和服务效果评价。 5.其他人员。社区卫生服务中心卫生机构其他卫生技术人员， 在机构整体安排下协助、 参与家庭医生签约服务工作； 二级以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、 开展人员培训带教、 双向转诊衔接等，参与病情较为复杂、 需求较高患者的签约服务；非卫生专业技术人员在团队负责人统一安排下， 主要负责居民沟通联络工作， 培训后协助团队提供社区宣传、 信息收集等相关非医疗服务， 减轻家庭医生非医疗事务工作负荷。 （三）团队工作制度 1.在所属机构统一管理