【食品经营许可证】延续申请书示范模板.doc

《食品经营许可证》延续申请书 申请者名称（盖章或签字）：临清市xxx婴幼儿用品店 申请日期：x年x月x日 《食品经营许可证》延续申请表 原 核 准 内 容 许可证编号 JY237158100XXXXX 社会信用代码（身份证号码）XX 经营者名称 临清市xxx婴幼儿用品店 住所 　X市X县X乡（镇/街道）X路 X门牌号码 经营场所 　X市X县X乡（镇/街道）X路 X 门牌号码 仓库地址 　X市X县X乡（镇/街道）X路X 门牌号码 主体业态 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.中央厨房：□有，□无； 3.集体用餐配送单位：□是，□否； 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。 经营项目 □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 □其他类食品销售 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □生食类食品制售 □糕点类食品制售 □自制饮品制售 □其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否 有效期至 X年X月X日 发证机关 临清市食品药品监督管理局 食 品 经 营 者 基 本 信 息 经济性质 □企业□个体工商户□农民专业合作社□其它 申请副本数（份） 1 职工人数（人） x 应体检人数（人） x 邮政编码 252600 经营条件有无变化 □无 □有（另附变化情况说明材料） 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。 申请人签字（盖章）：xxx指定代表或委托代理人签字： x年x月x日年月日 法定代表人（负责人）情况登记表 姓名 xxx 性　　别 x 民　　族 x 职　　务 x 证件类型 身份证 证件号 371581xxxxxxxxxxxx 固定电话 8xxxxxx 移动电话 139xxxxxxxx 法定代表人（负责人）签字：　　　　　　　　　x年x月x日 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）：xxx x年x月x日 食品安全设施设备： 序号 设备名称 数量 位置 备注 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）：xxx法定代表人（负责人或业主）（签名）：xxx x年x月x日 食品安全设施设备登记表 《食品经营许可证》延续审核意见表 经营者 名　　称 法定代表人（负责人） 社会信用代码（身份证号码） 住所 　市县乡（镇/街道）路门牌号码 经营场所 　市县乡（镇/街道）路门牌号码 仓库地址（如有） 　市县乡（镇/街道）路门牌号码 主体业态 经营项目 受理意见 □同意 □不同意受理人员签字： 现场核查 □是□否 核查结论 □符合□不符合 审批意见 □同意 □不同意批准人签字： 日常监督管理机构 日常监督管理人员