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工伤赔偿劳动仲裁申请书范本
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：_______________建材有限公司
地址：
法定代表人：
1、请求被申请人为申请人补办2009 年3 月至劳动终止日的社会保
险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗
补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养
费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手
术等费用共计338187 元。
申请人于2009 年3 月1 日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班
当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至
合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，
2010 年4 月10 日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G825××
号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交
叉路口处时，被一辆苏G863××号重型自卸货车撞到，并经交通巡
逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申
请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000
元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨
折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今
腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工
伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依
法作出了××人社工认字[2010]第*号工伤认定决定书，认定申请人
受伤部位及伤情为工伤，2012 年5 月17 日连云港市劳动能力鉴定委
员会作出某劳鉴通【2012】***号劳动能力鉴定结论通知书，认定申
请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，
致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请
人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一
点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合
法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，
特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
此致
××市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：__________
_______年_____ 月______ 日
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