工伤起诉状新版模板.pdfVIP

工伤起诉状范本 原告：_______________ ，住所地：_____________ 被告：_______________ ，住所地：____________ 法定代表人：____________ ，职务：___________ 诉讼请求： 1、请求依法判令被告支付原告一次性伤残补助金人民币________ 元； 2、请求依法判令被告支付原告一次性工伤医疗补助金和一次性伤残 就业补助金共计人民币_________ 元； 3、请求依法判令被告为原告补缴________年_______ 月至______年 ______ 月的综合社会保险； 4、请求依法判令被告承担本案的诉讼费用。 事实和理由： ________年_______ 月________ 日，原告到被告处工作。________年 _______ 月________ 日，原告与被告签订《劳动合同》，根据《劳动 合同》的约定，原告在被告管理的________从事________ 工作。 ________年_______ 月________ 日，原告在工作过程中_______ ，经 医院诊断为____________ ，住院治疗________ 天，________年 _______ 月________ 日手术后出院。期间原告一直要求被告依法做工 伤认定，并依法享受工伤待遇，被告一直以种种理由拖延。 ________年_______ 月________ 日，原告前往__________ 司法鉴定中 心进行伤残等级鉴定，________年_______ 月________ 日， __________ 司法鉴定中心出具了司法鉴定意见书 （______ 鉴[_____] 鉴字第______ 号），鉴定原告伤残等级为______级。被告________ 年_______ 月________ 日至________年_______ 月________ 日一直未 给原告购买综合社会保险，严重违反了《____ 市____ 户籍从业人员 综合社会保险暂行办法（_____府发[_____]____号）》的相关规定。 以上事实有《劳动合同》、身份证、《司法鉴定意见书》、《病情 证明书》及医院住院病案等材料为证。 为了维护原告的合法权益，特起诉至贵院，请贵院依法维护原告的 合法权益。 此致 ___________人民法院 起诉人：_________________ ________年________ 月_____ 日 附： 起诉状副本____份； 证据材料副本____份。