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工伤劳动仲裁申请书范本
申请人：
工作单位：
用工性质：
住址：
被申请人：_______________公司
地址：
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000
元。
具体如下：
1、一次性医疗补助金3000 元×18月。
2、一次性就业补助金3000 元×9月。
3、一次性伤残补助金3000 元×8月。
2011 年8 月6 日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺
县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。
被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在
被申请人的组织下，申请人于2012 年1 月经××市劳动能力鉴定委
员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申
请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委
员会提出申诉，请求支持申请人的请求！
此致
xx 县劳动仲裁委员会
申请人：_________________
_________年_____ 月_____ 日
附件：
1、申请书副本1 份
2、身份证复印证一份
3、劳动合同一份
4、医疗证实材料及相关医药
……
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