二级医院评审自评报告教材课程.doc

1 二级医院评审自评报告 （第二部分） XXXXX人民医院 第一章　医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（任国栋、王谦） 评审标准 评价要点 自评结果 支撑材料 情况说明及工作计划 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到： （1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按 1:1.40～1.50；500 床位以上的按1:1.60～1.70。 （2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 2011年《医疗执业机构许可证》。 2、床位与工作人员之比 达到1：1.7；护理人数302人，占卫生专业技术人员51%；每床配备卫生专业技术人员1.2名；每床配备0.61名护士。 3、临床护理占卫技人员50%；病房护士与床位数之比≥0.5:1。 4、重症监护室和手术室护士符合标准。 具备44名高职称医师。 6.各专业均有主治医师以上人员。 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5.保持适宜的床位使用率≤93%。 1. 岗位设置方案中，占总量的80%以上。 2.符合标准 3.护士大专以上学历85%； 平均住院日≤10天 床位使用率＞100%。 已向县卫生局提出编制床位增加至600张的申请报告。 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高及以上 职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。 1.临床科室主任具有副高及以上职称80% 护士大专以上学历83% 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（★） 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 医院科室设置齐全，各种大、中型医疗设备完善，技术力量雄厚，有应急医疗急救队（院2010-15号文）及预案，能随时应付紧急情况。 急诊科独立设置，配有急救车辆，能承担区域内急危重病人诊疗。 预防、保健、康复现达到独立设置。 我院与三级医院距离很近，转诊方便。 医学影像科室全天24小时值班。 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 已派6名医生，20名护士到济医附院进修重症医学。 评审标准 评价要点 自评结果 支撑材料 情况说明及工作计划 1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 （详见附件 1） 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） （1）一级科室： 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、