工伤赔偿起诉状新版模板.pdfVIP

工伤赔偿起诉状范本 原告：______ ，性别：_____ ，____族，____年____ 月____ 日出生， ____ 人， 住址 ：_________________ ，联系电话：____________ 。 身份证： 被告：___________有限公司 住所： 法定代表人：___________联系电话：______________ 。 诉讼请求： 一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额：______ 元； 二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金______ 元（_____个 月×______元∕月）； 三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金______ 元（_____个 月×_____元∕月）； 四、判令被告向原告支付住院伙食补助费_____ 元； 五、判令被告向原告支付住院护理费_____ 元； 六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额：_____ 元及加发经济 补偿金_____ 元；以上_____ 至_____项金额共计为_____ 元。 七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。 事实与理由： _____年_____ 月_____ 日，被告聘用原告于__________公司处任 _____ 一职。_____年_____ 月_____ 日，原告发生__________ 事故。 后于_______________ 医院住院治疗，__________年_____ 月_____ 日 出院，住院共计_____ 天。_____年_____ 月_____ 日，原告的伤被鉴 定为伤残_____级。_____年_____ 月_____ 日，_____社会保险基金管 理中心做出_______________ 字_____ 号《职工因工伤（亡）待遇支 付决定》，支付原告一次性伤残补助金_____ 元。原告在受伤前的每 月平均工资为_____ 元。 因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议，后经劳动仲 裁，但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益，故今 具状诉至贵院，请求依法支持原告的请求。 此致 ________人民法院 具状人：______________ _____年_____ 月_____ 日