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昭通市中医医院体格检查表
编号:
姓名
性别
出生日期
婚否
贴相片处
文化程度
名族
职业
籍贯
联系电话
既往病史
(以上由受检查如实填写)
内
科
血压
毫米汞柱 心率 次/分
医师意见签名
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及器官
肺部及器官
其它
化验检查
血
肝功
尿
其它
外(妇)科
身长
体重
皮肤
医师意见
签名
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
其它
生殖器
五
官
科
眼
裸眼势力
左
矫正视力
左 矫正度数
医师意见签名
右
右 矫正度数
其它眼病
色觉检查
耳
听力
左 公尺
耳疾
右 公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽部
口腔
牙齿
其它
B
超检查
医师签名:
心电图检查
医师签名:
胸部放射检查
医师签名:
体检结论
医师签名:
体检日期: 年 月 日
昭通市中医院体检中心电话:0870 - 2233330
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