脑卒中早期康复治疗的指南_.ppt

9.脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理 推荐意见： （１） 建议由临床医师、康复护士或语言治疗师对所有脑卒中患者尽早完成标准的吞咽功能临床床旁评价（ Ⅰ级推荐）。 （２） 饮水试验可以作为卒中患者误吸危险的筛选方法之一（ Ⅰ级推荐，Ｂ 级证据）。 （３） 建议有饮水试验阳性临床检查结果的患者使用 ＶＦＳＳ 或 ＦＥＥＳ 进一步检查（ Ⅰ级推荐，Ａ 级证据）。 （４） 对有吞咽障碍的患者建议应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练（ Ⅱ级推荐， Ｂ 级证据）。 （５） 吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法（ 如调整姿势和手法等） 以改善患者吞咽状况（ Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。 （６） 吞咽障碍患者鼻胃管拔管参考指征如下：病情稳定，饮水试验基本正常；意识清楚并有一定的认知功能；有食训练中每餐可进食２００ ｍｌ 以上，连续３ ｄ 无不适；行常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸、重度口咽腔滞留 （ Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。 （７） 对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑经鼻胃管肠内营养。 有胃食道反流和误吸风险的患者，建议使用鼻肠管进行肠内营养，需长期胃肠营养者（ ＞４ 周） 建议给予ＰＥＧ 喂养。 需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能（ Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。 （８） 患者应在入院后 ４８ ｈ 内进行营养筛查，任何患者存在营养不良或进食困难时都应给予营养支持（ Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。 10脑卒中后心脏功能和呼吸功能康复 卒中早期卧床不动可导致严重的心血管功能障碍。 荟萃分析表明卒中后给予特定任务的心血管适应性训练是有益的，卒中后适应性训练可提高作业负荷、步行速度、步行距离以及有氧代谢能力 。研究发现卒中后适应性训练，尤其活动平板步行训练、水疗训练以及家庭内干预方法等有益于卒中患者。 有研究表明，心率是反映卒中后自感体力负荷的敏感指标，常规的运动康复训练可以提高卒中患者的有氧代谢能力。 在意识障碍及吞咽困难状态下发生的误吸是导致卒中相关性肺炎的最主要原因。 在系统并发症导致的卒中死亡中， 肺部感染也是最常见的原因。 应加强呼吸道管理，尽早进行呼吸功能康复，预防和治疗吸入性、坠积性肺炎，减少气管切开的风险。 对已经气管切开的患者，积极加强呼吸功能康复，防止胃食道反流和误吸，能缩短机械通气时间、封管时间， 可尽早拔出气管套管， 改善心肺功能， 减少住院时间，为将来的系统康复打下基础 。 10脑卒中后心脏功能和呼吸功能康复 呼吸功能康复的主要内容包括呼吸道管理、手法震动排痰、胸廓活动度训练和抗阻训练、腹式呼吸训练等，目的是增加咳嗽的效率、保持或改善胸廓的活动度；改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性，改善肺通气， 提高呼吸功能， 从而增强患者整体的功能。 10脑卒中后心脏功能和呼吸功能康复 推荐意见： （１） 脑卒中卧床患者应该尽早离床接受常规的运动功能康复训练，以提高患者的心血管能力，下肢肌群具备足够的力量的卒中患者，建议进行增强心血管适应性方面的训练如活动平板训练、水疗等（ Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据） 。 （２） 重症脑卒中患者合并呼吸功能下降、肺内感染的患者，建议加强床边的呼吸道管理和呼吸功能康复，以改善呼吸功能、增加肺通气和降低卒中相关性肺炎的发生率 和严重程度，改善患者的整体功能（ Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。 （３） 卒中后血氧分压、氧饱和度、肺活量和１ ｓ用力呼吸量可以作为评价肺功能的监测指标（ Ⅱ 级推荐，Ｂ 级证据）。 11脑卒中后肩痛、肩关节半脱位和肩手综合征的康复 肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一，可以发生在脑卒中早期，也可以发生在中后期，通常发生在脑卒中后２ ～３ 个月，发生率为５％ ～８４％。 卒中后肩痛有很多原因，具体机制仍不明确，粘连性关节囊炎、拖曳／压迫、复杂区域疼痛综合征、肩外伤、滑束炎／肌腱炎、肩轴撕裂及异位骨化等都有可能导致。 不适当的肩关节运动会加重损伤和肩痛，如双手做高过头的滑轮样动作进行肩关节运动，会造成过度的肩部屈曲外展损伤局部关节囊和韧带从而引起肩痛 。 肩痛会影响患者主动的康复训练，妨碍患者日常生活的独立，使患者情绪低落，影响睡眠和休息。 肩手综合征 （ ｓｈｏｕｌｄｅｒ-ｈａｎｄ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＨＳ） 是特殊类型的肩痛，又称反射性交感神经营养障碍，表现为肩、手部疼痛性运动障碍、肿胀，后期可出现营养不良性改变、肌肉萎缩、关节挛缩变形、皮肤色素沉着等。 研究表明， 经皮神经肌肉电刺激 、肩关节的保护和运动、外加压装置改善循环、Ａ 型肉毒毒素局部注射等措施可减轻肩痛。 11脑卒中后肩痛、肩关节半脱位和肩手