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腹膜透析患者的容量管理
目录
容量平衡的重要性
容量超负荷的原因
容量超负荷的评估
控制容量负荷的对策
60%
细胞内液40%
细胞外液20%
血浆5%
组织间液15%
体液的容量及分布
为什么需要关注容量问题
长期容量高负荷导致左室肥厚、高血压、心力衰竭等心血管系统并发症
长期容量高负荷导致营养不良
液体和钠的清除不良是PD患者死亡的独立危险因素
透析充分性不仅仅包括小分子溶质的清除,还包括患者的容量平衡
PD技术失败的发生多与难治性容量相关并发症有关,尤其当RRF减退或消失后
CAPD患者降压药物的应用
目录
容量平衡的重要性
容量超负荷的原因
容量超负荷的评估
控制容量负荷的对策
液体超负荷定义
是多种因素产生的无法保持目标体重和无水肿状态的临床综合征。
理想体重(目标体重):
即患者处于正常血压,正常心脏大小,并没有水肿状态下的体重。
建议当患者出现水负荷问题,先考虑“周边”因素,最终考虑处方问题
可逆因素分类和病因
容量超负荷的原因
残余肾功能的下降和丧失
残余肾功能( RRF):是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。
GFR2ml/min的腹膜透析患者容量负荷明显重于GFR2ml/min的患者,RRF与左心室肥大(LVH)及细胞外容积比率(ECV)也呈明显负相关
容量超负荷的原因
置管后较早移位多与手术细节掌握不好有关
也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成
迟发移位也发生于感染后大网膜包裹、牵拉所致
导管功能不良
导管移位
机械原因
容量超负荷的原因
临床表现
腹膜透析进液顺畅,流出液量减少、流速减慢或停止
辅助检查:
X-摄片显示腹膜透析导管移位
导管移位-诊断
导管移位-预防
术前保持大便通畅,排空膀胱
避免电解质紊乱导致肠蠕动异常
积极治疗慢性肠炎,及时纠正肠功能紊乱
术中的细节(切口位置,顺应腹透管自然方向等)
术后多食用蔬菜,多活动,保持大便通畅
避免导致腹腔压力增高的因素,如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等
导管功能不良
导管堵塞
机械原因
容量超负荷的原因
腹膜透析导管堵塞——治疗
生理盐水50ml快速、加压推入导管
进液时挤压腹透袋,加压入液
轻泻剂,加强活动
积极治疗腹膜炎
尿激酶封管,肝素盐水冲管
内科保守治疗无效者可考虑手术处理:如切除部分网膜
胸腹瘘
机械原因
容量超负荷的原因
胸腹瘘——诊断
临床表现
胸闷
超滤不足
单侧胸腔积液,多位右侧
多发生在术后1年内
胸水生化与腹透液基本相同;美兰试验;腹膜腔造影
胸腹瘘——防治
暂停腹透,血透过渡或改血透
低剂量非卧位IPD
避免增加腹部压力的动作
手术胸腔镜修补
腹壁渗漏
机械原因
容量超负荷的原因
腹壁渗漏——诊断
临床表现
腹壁水肿或皮下积液,外阴水肿,假疝
超滤不足
站立时体检腹壁不对称
腹壁渗漏可发生在早期,也可发生在晚期(隧道隐性感染内CUFF分离,导管破损)
腹部CT(腹膜腔造影)和/或磁共振
腹壁渗漏——防治
手术时荷包结扎紧密
置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透析,小剂量半卧位腹膜透析
避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作
外科修补
暂停腹透,血透过渡或改血透
容量超负荷的原因
饮食不当——水、盐摄入过多
容量超负荷的原因
其他——依从性差、血糖等
依从性差
自行减少透析次数、留腹时间不当、未及时反馈残肾功能、透析液浓度选择极端
血糖控制不佳
腹透液与血浆渗透压梯度下降
低蛋白血症
毛细血管胶体渗透压下降,组织间隙水肿
容量超负荷的原因
腹透处方调整不及时
容量超负荷的原因
腹膜超滤能力下降或超滤衰竭
影响患者超滤的因素
腹膜转运类型(腹膜平衡试验)
留腹时间
渗透液浓度
渗透液种类
腹膜转运类型及特点
低转运
0.34-0.49
低平均转运0.50-0.64
高平均转运
0.66-0.81
高转运
0.82-1.03
有效表面积少
通透性低
葡萄糖吸收缓慢
渗透梯度维持较好
超滤好
溶质清除不充分
溶质转运较差
超滤较好
溶质转运较好
超滤较差
有效表面积较大
通透性较高
溶质清除充分
葡萄糖吸收迅速
渗透梯度较快丧失
液体清除不充分
10%
53%
31%
6%
不同腹膜转运类型对超滤的影响
超滤衰竭
超滤衰竭指液体超负荷同时有相应的超滤不足的表现
目前定义为2L 的4.25%腹透液留腹4小时净超滤 400 ml
发生率随腹透时间的延长而增加–累积发生率 1年2.6%,2年9.5%,6年30%
I型超滤衰竭(最常见)
腹膜高转运特性:
溶质转运快
葡萄糖的吸收快
有效渗透压梯度维持时间缩短
长期应用高糖腹透液或反复腹膜炎引起
II型超滤衰竭(少见)
腹膜有效表面积或通透性严重下降
溶质和液体转运均受限
见于腹膜硬化、腹膜广泛粘连
III型超滤衰
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