狼疮性肾炎减少蛋白尿治疗策略分析.ppt

* * * 对于大剂量应用ARB最大的顾虑是高血钾。但从DROP试验中可以看到，不同剂量缬沙坦治疗患者耐受性均良好，大部分不良反应程度均较轻且无剂量依赖性，三个治疗组中仅缬沙坦640mg 头痛、头晕稍有增多，其他如外周水肿、高血钾等不良反应发生率均无显著差异。说明靶剂量缬沙坦耐受性良好，缬沙坦不良反应无剂量依赖性。 * 2007年欧洲高血压指南指出：要防止肾功能不全进展需要降低蛋白尿至尽量接近正常水平。2007 KDOQI指南则指出，ARB/ACEI的靶剂量应尽可能采用剂量范围中的较大剂量，因此应采用靶剂量RASI用于肾脏保护。指南提到，缬沙坦用于肾脏保护的起始剂量为80-160mg，靶剂量为80-320mg。 * * 静脉注射免疫球蛋白治疗常用于对糖皮质激素及免疫抑制剂治疗反应不佳的重症SLE患者的治疗,特别是对于SLE合并严重的血小板减少应用的更为广泛。 T细胞活化的步骤。免疫抑制剂的多个靶点。刺激T细胞受体可以导致钙调磷酸酶活化，而环孢素和他克莫司可能抑制这一过程。钙调磷酸酶促使活化T细胞的核因子（NFAT）脱磷酸，进入细胞核和IL-2基因启动因子结合。IL-2受体刺激细胞进入细胞周期。IL-2受体抗体或者西罗莫司可阻断信号3，从而抑制由IL-2受体交联而诱导的第二信使信号。在随后的细胞增殖周期中，硫唑嘌呤和MMF通过抑制嘌呤合成，从而阻断DNA复制。 * MMF和口服环磷酰胺组均能显著减少尿蛋白，升高血浆白蛋白水平 * 两组间完全缓解率、部分缓解率等均无统计学差异 * Aspreva狼疮治疗研究（Aspreva Lupus Manage-ment Study，ALMS）小组的Appel GB等在2009年4月15日的《Journal of the American Society of Neph-rology》发表了一篇与环磷酰胺对照的MMF诱导治疗增殖性LN患者的试验论文,该试验是一项国际多中心、开放、前瞻性、随机对照临床试验（包括诱导期和维持期）。 * Aspreva狼疮治疗研究（Aspreva Lupus Manage-ment Study，ALMS）小组的Appel GB等在2009年4月15日的《Journal of the American Society of Neph-rology》发表了一篇与环磷酰胺对照的MMF诱导治疗增殖性LN患者的试验论文,该试验是一项国际多中心、开放、前瞻性、随机对照临床试验（包括诱导期和维持期）。 * 实验方案及流程 * 两组在主要疗效方面没有显著差异性（P=0.58） MMF组共有104例（56.2%）患者达到主要终点，而环磷酰胺组有98例（53%）患者达到主要终点 其中亚洲人群的MMF组和环磷酰胺组的总体有效率分别为53.2%和63.9% * 减少尿蛋白方面，两治疗组之间无显著性差异 其他次要终点方面(补体C3,4, dsDNA滴度等)，两组也没有显著性差异，提示两组疗效相当 * 在不良事件发生率、严重不良事件发生率或感染方面，两组基本相当 两组主要不良事件是感染、头痛和胃肠道反应，但无显著性差异 其中MMF组有9例死亡，环磷酰胺组有5例死亡 患者死亡的主要原因是狼疮疾病的严重活动和肺部感染的快速恶化。尤其在亚洲人群中 * 共入组40例患者，其中多靶点治疗组20例，CTX冲击组20例 * 结果：多靶点治疗组的蛋白尿完全缓解率显著高于CTX组(6个月时50% vs 5.0%；9个月时65% vs 15%) * 多靶点治疗组的尿蛋白较CTX组显著降低，血浆白蛋白较CTX组显著增高 * 不良反应：两组间无显著性差异，CTX冲击治疗组胃肠道反应及上呼吸道感染较多靶点治疗组多 * 在沉寂了十多年后,现系统性红斑狼疮治疗药物开发 管线中已出现了一些潜在有望改变该疾病治疗模式的新型药物,它们很可能在未来10 年内推动此治疗市场持续增长。不过,需强调的是,随着最近利妥昔单抗治疗系统性红斑狼疮和霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎试验都以失败告终,所以对任一在研系统性红斑狼疮治疗新药来说,最重要的还是必须在临床研究中证实药物的疗效。 一些免疫抑制剂作用机理 选择标准: 42名WHO IV 型狼疮性肾炎尿蛋白1g/24h 血清白蛋白35g/l 排除血清肌酐3.4mg/dl和威胁生命的并发症 治疗方案: 疗程1年 第1组MMF(1.0 bid) +强的松0.8mg/kg/d， 6个月时强的松10mg/d+ MMF0.5 bid 第2组口服环磷酰胺2.5mg/kg/d + 强的松0.8mg/kg/d， 第6个月时强的松10mg/d+ 硫唑嘌呤1.5mg/kg/d 吗替麦考酚酯治疗弥漫性狼疮性肾炎 Chan TM, Li FK, Tang CS,