PDCA循环降低非计划再次手术率.ppt

医院医疗质量和安全委员会 专题会议 非计划再次手术 选题理由 非计划再次手术：同一患者同一住院期间因一次手术并发症、医疗差错失误、检验检查结果误差等原因造成的二次或以上的手术 非计划手术重返率过高：增加患者负担、延长平均住院日、影响手术质量及医疗安全。 非计划再次手术是我国医疗质量指标体系中“重返类”指标之一，也是三级综合医院评审的核心指标。 选题理由来源于全球医院网非计划重返手术的数据分析： 2008年，北京肿瘤医院院非计划再次手术发生率为1.43%： 24小时内行再次手术的占再次手术总例数的6.7%； 48小时内行再次手术的占5.1%； 72小时内行再次手术的占1.7%。 发生再次手术的前三位主要原因： 手术切口感染或不愈合占29.8%； 术后出现吻合口瘘占22.8%； 胸、腹腔出血占14.0%。 选题理由—提出问题 北京肿瘤医院的非计划再次手术纠纷曾占医疗纠纷总量的25%； 由于非计划再次手术在临床中长期存在，造成患者住院日延长、病死率增加、医疗费用增加及医疗纠纷风险性增加等问题 如何监控非计划再次手术？ 一、计划(Plan)-4步骤 2014年第1季度医务科、质控科对全院非计划再次手术进行检查，结果共发现25例，全院非计划手术重返率为2.53‰ ，处于中等水平。 降低非计划手术重返率对于缩短平均住院日、减轻患者负担、提高手术质量具有重要意义。 1.分析现状，找出问题-问题现状 2.设定目标 目标：到2014年第3季度将非计划手术重返率降低到2‰以下。 计划(Plan)阶段： 1、明确相关工作责任人；（成立CQI小组） 2、明确实施每个工作步骤； 3、实施需要时间； 4、明确改进过程环节的监控； 5、数据采集 制定活动进程表 3.成立CQI小组 序号 姓名 科室 职务 组内分工 1 章成国 医院办公室 副院长 组长 2 陈 钢 医务科 科 长 副组长 3 曾 勇 质控科 科 长 督导 4 尹 方 医务科 副科长 数据收集 5 梁 东 质控科 科 员 数据收集 6 何艳阳 医务科 科 员 秘书 4.活动进程表 项目 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 负责人 现状调查 全体人员 目标选定 全体人员 原因分析 全体人员 确定主因 全体人员 制订对策 全体人员 实施 全体人员 效果检查 全体人员 巩固措施 全体人员 总结体会 全体人员 2014年 5.分析改善流程前的问题 1、缺乏非计划重返手术上报管理制度及流程； 2、缺乏对非计划重返手术科内和院内原因分析； 3、二次手术主刀医生没有更换为更高级别医生； 4、非计划重返手术院内上报率低。 6.头脑风暴法-畅所欲言、集思广益 非计划重返手术率高 人 机 料 法 环 医师不重视 临床工作繁忙 没有分析原因 监管不力 管理制度不完善 病人数多 手术室层流不合要求 护理配合不熟练 手术室不足 手术器械陈旧 院感、药学知识等培训不足 合并症多 上报管理流程不完善 手术设备陈旧 非计划重返手术率高的原因分析 7.分析原因和影响因素： 没有执行手术分级管理 手术耗材质量不佳 病情复杂 术者经验不足 技术操作失误 检验检查结果误差 伤口感染 术后出血 吻合口瘘 柏拉图-原因分类及比例 8.找出主要的影响原因： 9.制定降低非计划再次手术率的措施 制定非计划再次手术管理制度及流程； 落实非计划再次手术上报制度； 加强培训； 重视非计划再次手术技术原因分析  二、执行计划 (Do)1.制定非计划再次手术管理制度 2.制定非计划再次手术管理流程 3.落实非计划再次手术上报制度 非计划手术重返病例应于手术当日传报科主任、医疗科及质控科 落实科主任术前查房讨论制度以及监管 主刀医生更换为职称更高医生，强化科室层面对二次手术患者的病情评估与技术指导。 4.落实非计划再次手术制度 将非计划二次手术纳入季度检查评分 每季度将全院二次手术病例进行汇总分析，通报讲评和反馈科室 考评结果与科室绩效考评挂钩 5.加强院感、药学等医学知识培训 6.重视非计划再次手术原因分析 由质控科上报非计划二次手术病例进行动态监控； 协助分析原因，关注诊疗处置环节与治疗效果； 强化医院层面对二次手术的过程监管,防范医疗纠纷； 已请院感、药剂科共同参与。 三、检查阶段(CHECK) 1.行动计划 检查范围：全院临床科室 检查时间：季度交叉检查 检查方法：质控科统计分析各科室非计划手术重返例数、情况 三、检查阶段(CHECK) 2.检查结果之一 时间 2014年1季度 2014年2季度 2014年3季度 非计划再次手术例数 25 30 20 非计划手术重返率 2.53‰ 2.65‰ 1.