断肢(指)再植病人的_护理.ppt

第三十九章 断肢（指）再植病人的护理 学习目标 1.掌握断肢（指）再植病人的处理原则、急救护理。 2.熟悉断肢（指）再植病人的常见护理问题。 3.了解断肢（指）再植病人的病因和病理。 4.熟练掌握断肢（指）再植病人再植肢体的观察和护理，并能对病人实施整体护理。 概 述 定义：是把完全或不完全离断的肢体，通过一系列外科手术，将肢体重新缝合回机体原位，恢复血液循环，使其完全存活并最大限度地恢复其功能。 分类：解剖再植和功能再植。 【病因和病理】 根据断离肢体损伤的原因和性质，可分为三大类： 1.切割性断肢：多由锐器造成损伤，因其断面比较整齐，周围组织损伤较轻，再植术成功率高。 2.碾压性断肢：多由运行机器、交通工具或重物造成损伤，因组织损伤较严重，断面不整齐，可能伴有明显污染，但是比较局限，经清创处理后，即可成为切割性断肢，所以再植术的成功率仍较高。 【病因和病理】 3.撕裂性断肢：多由转动机械引起，损伤组织不在同一断面，造成肢体较广泛的撕裂伤，再植时需要较复杂的血管、神经、肌腱的修复，所以再植术的成功率和功能恢复程度都较差。 护理评估 【护理评估】 1.健康史 了解病人的性别、年龄、职业等情况。 评估病人受伤史，包括受伤的原因、时间、地点、程度、受伤部位、急救情况、离断肢（指）体保存情况等，伤后的病情变化和就诊前的处理情况。 了解病人有无其他疾病和药物应用情况。 【护理评估】 2.身体状况： （1）局部情况： ①完全断离：离断部位的近端和远端无任何组织相连接，或者只有少量组织相连，但也已损伤，在清创时必须将这部分组织切断者。 ②不完全断离：伤肢的软组织大部分离断，断面有骨折或关节脱位，残留相连的软组织较少，主要血管断裂或栓 【护理评估】 塞，不修复血管，远端肢体将发生坏死。 ③全面评估断面出血情况，损伤程度、性质、污染情况；不完全断离的肢（指）体的血管、神经、肌肉、肌腱及骨骼的损伤情况；止血、包扎、固定情况。 （2）全身情况：与断肢（指）的原因、部位、程度有关，严重者可有失血性休克或创伤性休克的表现。注意有无其他部位受伤或其他系统、器官功能障碍。 【护理评估】 3.辅助检查： （1）实验室检查：血常规检查了解失血情况，出凝血时间检查，肝肾功能检查。 （2）影像学检查：X线片检查等。 4.心理-社会状况： 评估病人受惊吓的程度，有哪些不良的心理反应，如恐惧、焦虑、悲哀等。 评估病人及家属的愿望、经济情况和是否了解手术后康复的重要性。 【处理原则】 处理要从现场开始。 现场急救包括止血、包扎、固定患肢、保存断肢及迅速运送等方面。 积极抗休克并做好手术前的准备，力争早期手术。 常见护理诊断 常 见 护 理 诊 断 1.焦虑/恐惧：与肢体离断、担心手术成功与否有关。 2.有感染的危险：与开放性损伤和长时间手术有关。 3.组织灌注量改变：与血管断离或血管吻合栓塞有关。 4.躯体移动障碍：与再植肢体功能不全有关。 5.知识缺乏：缺乏功能锻炼的有关知识。 6.潜在并发症：休克、急性肾衰竭、断肢（指）再植失败 护 理 措 施 护 理 措 施 （一）现场急救护理： 1.注意伤员的全身情况：根据神志、脉搏、呼吸、血压等来判断伤员有无休克及其他危及生命的合并性损伤，如有异常，应迅速抢救。昏迷病人要注意保持呼吸道的通畅。 2.伤员残肢急救： ①一般采用局部加压包扎即可，尽量少用或不用止血带，如有搏动性出血，可考虑用止血带，使用止血带要记录时间，每隔40-60分钟放松止血带1次，以防肢体坏死。 护 理 措 施 ②如离断部位较高，如在肩下或髋下，无法使用止血带，而加压包扎又不能控制出血时，则可用钳夹止血。 ③保护好残肢，必要时固定制动，避免继发损伤和减少污染。 3.离体肢的处理： ①如断肢（指）仍在机器中，切勿强行拉出，更不要倒转机器取出，以免加重断肢（指）的损伤，应立即停机，拆除取出离体断肢（指）。 护 理 措 施 ②离体组织在常温下缺血数小时后，即可发生坏死，所以应尽快用无菌或清洁敷料包裹断离的肢体，立即用干冻冷藏的方法保存。 方法：先将包裹好的离体肢放入干净的塑料袋内，再置于一容器中，周围放入冰块，保持在4℃左右，这样离体肢不与冰块直接接触，防止冻伤，切忌将断离肢体浸泡在任何液体中。 护 理 措 施 4.迅速转运： ①用最快的速度转送病人到有再植条件的医院，记录受伤和到达医院时间。 ②送达医院后，迅速将断肢送至手术室，经过刷洗和皮肤灭菌，用肝素生理盐水灌注冲洗，然后用无菌湿纱布将断肢（指）包好，外层再用干纱布包好，置于无菌容器内，放入2-4 ℃的冰箱内冷藏，不能放入冷冻层内。 ③如为多指离断，应分别包好，标记好指别，尤其是要注意左右手的标记。 护 理 措 施 （二）术前护理： 1.一般护理：尽快详细地了解伤员的受伤