社区慢病管理——冠心病的优化治疗.ppt

* 现代科学技术的快速发展，多种学科的研究成果表明，对疾病表现形式的认识，已由传统的单因单果向多因单果以及多因多果的深层次的表现出来，因而对疾病的认识已不限于生物医学模式，而发展成为生物-心理-社会医学模式。 过去临床医师对待病人的基本任务是诊断及治疗，重视病人的生物方面，忽视病人的心理、社会环境方面，导致许多心身疾病久治不愈。现代医学模式则要求临床医师在了解病人疾病和病史时，应从病人的社会背景和心理变化出发，对病人所患疾病进行全面的分析及诊断，从而制订有效的综合治疗方案。提高对病人的心理社会因素作用的观察和分析能力，提高治疗效果。 生物-心理-社会医学模式的提出是以人类的疾病谱以及健康观念的变化为依据的。 * 抗凝不溶栓：冠脉内血栓为富含血小板的“白血栓”，对纤溶药物反应差。不但溶不了栓，反而通过激活血小板及凝血酶，促进凝血系统的作用，可使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓 抗凝治疗：低分子肝素抗凝时缺血事件反跳、血小板减少症或骨质疏松并发症明显减少。ASP通过抑制环氧化酶，减少血小板的血栓素A2的生成而发挥血小板抑制作用；氯吡格雷：ADP受体拮抗剂；GPIIb/IIIa受体拮抗剂阻断血小板活化、粘附、聚集的最后通路。 早期有创治疗 早期血脂干预 * * * * * * * * * * * * 冠心病的主要危险地因素包括以下几点： 血脂异常 TC ≥ 6.22mmol/L，LDL-C ≥ 4.14mmol/L，HDL-C 1.04mmol/L，TG ≥ 2.26mmol/L 高血压 血压≥140/90mmHg 或接受降压药物治疗 糖尿病（冠心病等危症）或糖耐量异常 吸烟 吸烟引起CHD死亡率的增加主要是由于促发心肌梗死和冠心病猝死 肥胖 BMI ≥28 有早发冠心病家族史 TC：总胆固醇、TG:甘油三酯、LDL：低密度脂蛋白;VLDL:极地密度脂蛋白 * * 冠心病的主要危险地因素包括以下几点： 血脂异常 TC ≥ 6.22mmol/L，LDL-C ≥ 4.14mmol/L，HDL-C 1.04mmol/L，TG ≥ 2.26mmol/L 高血压 血压≥140/90mmHg 或接受降压药物治疗 糖尿病（冠心病等危症）或糖耐量异常 吸烟 吸烟引起CHD死亡率的增加主要是由于促发心肌梗死和冠心病猝死 肥胖 BMI ≥28 有早发冠心病家族史 TC：总胆固醇、TG:甘油三酯、LDL：低密度脂蛋白;VLDL:极地密度脂蛋白 * * 冠心病分为： 稳定型冠心病（慢性稳定型心绞痛） 急性冠脉综合征（ACS） 不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 * * 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛或胸部不适为主要特征的临床综合征，是冠心病的最常见表现。 慢性稳定性心绞痛通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，易被体力或精神应急所诱发。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。 * * 慢性稳定性心绞痛：症状 疼痛部位： 在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位。 每次心绞痛发作部位往往是相似的。 疼痛性质： 主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛 诱发因素 由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发。 持续时间 呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过15分钟，最长不超过30分钟。 缓解方式 停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状。 * * 慢性稳定性心绞痛：体征 稳定性心绞痛体检常无明显异常。 心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑和恐惧、出汗，有时可闻及第四心音或心尖部收缩期杂音。 * * 慢性稳定性心绞痛：辅助检查 生化检查： 血糖、血脂四项，血常规* 其它：心肌损伤标志物 心电图检查： 静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛， 发作心电图：如果有ST-T改变符合心肌缺血时（ST段压低≥0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。 心电图负荷试验 动态心电图 静息超声心动图 多层CT或电子束CT冠脉成像 有创检查：冠脉造影（特异性诊断） * * 慢性稳定性心绞痛：临床诊断和鉴别诊断 诊断 根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到发作和缓解后心电图ST-T动态变化，一般临床即可确立诊断。 鉴别诊断 急性冠脉综合症（ACS）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别。 非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现。 非心脏疾病： 消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等。 胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神