特发性肺含铁血黄素沉着症.doc

特发性肺含铁血黄素沉着症 特发性肺含铁血黄素沉着症（Idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH）既往又称Ceelan病、特发性肺褐色硬变综合征。本病于1864年首先由Virchow报道，1931年Ceelan总结了临床特点。本病为原因不明的间歇性、弥漫性肺泡出血性疾病，其特点为肺泡毛细血管反复出血，渗出的血液溶血后，其中珠蛋白部分被吸收，而含铁血黄素沉着于肺组织。患者临床表现为反复发作的咳嗽、咯血、缺铁性贫血。部分患者有家族遗传史。 肺含铁血黄素沉着症分为原发性和继发性两类。原发性肺含铁血黄素沉着症包括IPH和Goodpasture综合征，但IPH无肾小球肾炎的改变。继发性者系指心脏疾患引起肺淤血(如二尖瓣狭窄)及其后的含铁血黄素沉积或者结缔组织病引起肺血管炎及出血，血液系统疾患引起的肺内出血等病症。 特发性肺含铁血黄素沉着症（Idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH）是一种以弥漫性肺泡出血、肺内沉着含铁血黄素为特征，主要见于小儿时期，临床特点是反复发作的呼吸道症状、呼吸困难、咯血和缺铁性贫血。晚期常合并弥漫性肺间质纤维化。肺泡出血后36～72小时内肺泡巨噬细胞将血红蛋白中的铁转化为血黄素，含有血黄素的巨噬细胞在肺脏内停留4～8周，因此称为肺含铁血黄素沉着症。胸部X线检查有弥漫性肺部浸润。多数在儿童期（1-7岁）发病，少数发生于成年后。原因不明，应除外其他疾病继发的肺出血如创伤、胶原血管病、肿瘤、左心衰竭、与循环性自身抗体相关的疾病（如Goodpasture综合征）以及组织病理学证实的血管炎、炎症、肉芽肿或坏死。 【病因】 发病机理至今尚未明确，由于常常与系统性血管炎和其他免疫疾病相关联，因此很多学者认为属于免疫性疾病。可能与肺泡结构发育异常、牛乳过敏、遗传因素、接触有机磷杀虫剂、铁代谢异常和免疫因素有关。 (一)免疫因素多数学者认为发病与免疫有关。1954年Steiner提出特发性含铁血黄素沉着症系不明原因的抗原刺激产生抗体，抗原抗体反应作用于肺泡，肺泡上皮受损，致使肺泡毛细血管扩张，通透性增加和破裂，导致肺泡毛细血管反复出血。Valassi报道31例特发性肺含铁血黄素沉着症患者，血清IgG、IgM、IgA均增高，以IgA更明显，也有作者报道50%以上患者血清IgA升高。部分患者嗜酸性粒细胞增多，肺内肥大细胞聚集。有些患者抗核抗体、冷球蛋白抗体阳性。某些病例经用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂或血浆置换治疗有效。这均支持发病与免疫有关。 (二)遗传因素 此病患者有因父母系近亲婚配，或为双胞胎发病，或为兄弟两人发病，故认为发病与遗传因素有关，但至今未发现致病基因。 (三)牛乳过敏 Heiner报告了7例小儿牛乳过敏者，其中确诊为特发性含铁血黄素沉着症者4例，牛乳皮肤试验均阳性，牛乳沉淀素增高，停牛乳后症状消失，未再发病。但牛乳过敏不能解释所有婴儿的发病。现对明确由牛乳过敏所致病者，称为Heiner综合征。 (四)发育与结构异常 肺泡壁毛细血管及邻近的上皮细胞发育结构功能异常，或弹力纤维存在异常的酸性粘多糖使血管壁弹性削弱并扩张，或因病毒感染所致肺泡壁的损害。 (五)接触有机磷杀虫剂 Cassimos在希腊对证实为此病的30例儿童进行了流行病学调查，80%的儿童在乡村生长，饮食中蛋白质较少，50%患儿与有机磷杀虫剂有持续接触史、更确切的依据尚有待进一步证实。 【病理和病理生理】 本病无特异性病理学改变。肺大体检查见肺重量和体积增加，切面呈弥漫性棕色色素沉着。肺内含铁血黄素较正常高5~2000倍。 肺表面平滑，呈紫褐色实变状，重量增加，表面有散在的点状出血或出血斑及深棕色含铁血黄素沉着区。切面硬，有实质感，呈所谓褐色硬化的表现。肺门纵隔淋巴结可见肿大，并因含铁血黄素沉着也呈褐色。早期的组织学改变为肺泡和细支气管腔内的出血，肺泡上皮细胞肿胀、变性、增大和脱落，肺泡腔内可见含有红细胞或含铁血黄素巨噬细胞。肺泡毛细血管扩张、扭曲。肺泡壁可见弹性纤维变性、毛细血管增生、基底膜增厚。肺内小动脉可见弹性纤维变性、含铁血黄素沉着、内膜纤维化、玻璃样变。以后随着出血的反复发作，出现间质纤维化。晚期可出现严重的肺纤维化、肺心病。 显微镜检查见肺泡上皮细胞退化、脱落和增生，局部肺泡毛细血管扩张，肺内含有大量含铁血黄素的巨噬细胞。根据病期不同可有不同程度的弥漫性肺间质纤维化表现。肺泡、间质弹力纤维退化、支气管动脉肌层轻度损害，内皮细胞肿胀，Ⅱ型上皮细胞增生，基底膜失去正常结构，并见蛋白质沉着。 光镜下主要有3个诊断要点：1.远端气道和肺泡内可见完整的红细胞和红细胞碎片，提示近期肺泡活动性出血；2.多发的肺含铁血黄素细胞沉积，提示亚急性/慢性或反复的肺内出血，普鲁兰染料中的亚铁