PPI药理学基础和合理用药.ppt

大多数PPI对质子泵除去雷贝拉唑均为不可逆抑制，。加之阻断了胃酸合成的最后一个步骤，所以抑酸有效最强。这种不可逆结合，只有在新的质子泵产生后，壁细胞才能逐渐恢复泌酸功能，所以药效比血浆中药物的半衰期要长些，比如奥美拉唑血浆浓度，根据时间曲线的消除相的平均半衰期大约为40分钟(30-90分钟)，抑酸作用却可以持续24-48 hr 。 * 在使用PPI制剂之前，必须药明确的是，按照目前给予的常规推荐剂量药物血药浓度都很高，而H-K-ATP泵是有限的，因此各种PPI在最大抑酸强度上没有差别但抑酸效应的维持时间有差异。 这是2006年发表在American journal of gas,纳入了34例病人，发现服用耐信5天后，比其它PPI制剂胃液PH4的时间延长2小时。 也有国外也文章表明，后面几个药有差异，但是埃索最强、雷贝次席的结论是肯定成立的，其余几个抑酸能力差不多。需要注意的是雷贝拉唑没有静脉制剂，这个比较也是限于口服制剂，并不能说明雷贝拉唑比泮托拉唑的静脉制剂的效果好，临床上常将雷贝拉唑作为降阶梯时静脉换口服时很好的选择。临床实践也表明埃索和雷贝在缓解症状方面优于其它，而所有的PPIs都有数据表明缓解短期疼痛方面优于奥美拉唑。 2．抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂常用的PPI针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等， 尽可能早期应用PPI，内镜检查前应用PPI可以改善出血病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。(3)内镜介入治疗后，应用大剂量PPI可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率。(4)静脉注射PPI剂量的选择：推荐大剂量PPI治疗，如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8 mg／h速度持续输注72 h，适用于大量出血患者；常规剂量PPI治疗．如埃索美拉唑40 mg静脉输注，每12 h一次，实用性强。 奥美拉唑( omeprazole) 主要通过CYP2C19 代谢，其次是CYP3A4;埃索拉唑(esomeprazole) 主要代谢途径为CYP2C19 ，其次是 CYP3A4，并且这种代谢存在着代偿性;兰索拉唑(lansoprazole)主要代谢途径为CYP3A4，其次为CYP2C19、CYP1A;右兰索拉唑( dexlansoprazole) 主要通过CYP2C19 代谢，其次通过CYP3A4 代谢;雷贝拉唑(rabeprazole) 主要代谢途径为NADPH，其次为CYP3A4、CYP2C19; 泮托拉唑(pantoprazole)主要通过CYP2C9 代谢。 生物利用度：奥美拉唑单次口服生物利用度低，连续口服可以达到70%,埃索美拉唑连续口服90%。表明奥美拉唑和埃索美拉唑具有代谢饱和性，随着体内药物的蓄积，首过代谢减少，导致药物在体内情况减少和生物利用度增加。 * 肝脏是药物代谢的主要器官。一般来说，老年人肝脏最重要的生理改变是肝脏缩小和肝脏血流量减少，此时PPIs会出现不同程度AUC增大，Cmax升高，t1/2延长，但由于PPIs在临床上是一类安全指数较高的药物，治疗窗宽，不良反应较少较轻，所以其老年人肝脏的生理改变并不作为其调整剂量的依据。 妊娠期妇女是GERD的高危人群，大约有2/3的妊娠期妇女会出现烧心、反流症状。 妊娠期GERD的病理生理可能是多因素的，包括机械和激素两方面因素。 妊娠期GERD 的临床表现似乎与一般人群无明显差异，经常出现的、最具特征性的症状是烧心和反流[8] 。 报道烧心的首次症状发生在第一周期（1-3月）为50%，第二个周期（4-6月）为20-40%，孕期的最后一个周期（7-10月）为10%。 消化性溃疡治疗中药物的使用与GERD基本相同。因为清除幽门螺杆菌的治疗方案药物中克拉霉素、铋剂、四环素在妊娠期使用不安全，治疗应在妊娠期结束后。故妊娠期不应进行清除幽门螺杆菌的治疗。对于必须要治疗的，铋剂和四环素应禁止使用。 哺乳期女性禁用PPIs，临床数据缺乏，尚不支持哺乳期使用。如果必须使用PPIs，应暂时停止哺乳。分娩后GERD的典型症状一般会消失。然而，一部分女性症状会持续，产后仍需要药物治疗。由于许多药物都会分泌到乳汁，可能会对婴儿产生危害，氢氧化镁和铝剂等抑酸剂在人类乳汁中未能检测到，所以哺乳期使用是安全的。未见硫糖铝哺乳期的研究报道，但由于其母体吸收有限，所以基本也是安全的。所有的H2RA均排泄到人体乳汁。雷尼替丁和西米替丁在乳汁中的浓度是母体血清浓度的4-7倍，哺乳期忌用。法莫替丁相对安全。 PPIs通过乳汁暴露于药物的婴儿应监测不常见的表现和症状，如抑郁、发育不良、易怒、过于镇静等。 1）尽可能避免药物使用。 2）妊娠期安全的药物