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附表1
设置单位(人)的基本情况
设置单位(人)
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地址
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邮编
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单位性质
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组织形式
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法定代表人
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身份证号
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经营范围
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注册资金
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营业执照或政府批文
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备注:
说明:1.“单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项; 2.“组织形式”填:有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项; 3.“执照或政府批文”填:企业法人营业执照注册号或政府批文号。 ? ? 附表2
拟设医疗机构的基本情况
医疗机构名称:
拟选地址:
所有制形式:(1)国营 (2)集体 (3)私营 (4)私人联合 (5)外资 (6)中外合资 (7)其他 ( )
组织形式: (1)有限责任公司 (2)股份有限公司 (3)合伙 (4)个人独资企业 (5)其他 ( )
服务对象:
服务方式:□ 门诊 □ 急诊 □ 住院 □ 家庭病床 □ 巡诊 □ 其他
诊疗时间:
病床数:牙椅数:
占地面积:平方米 建筑面积:平方米
建筑面积中业务用房面积:平方米
资金总计:万元;固定资产:万元;流动资金:万元
科室设置:
附表3
拟设医疗机构主要负责人的基本情况
姓名
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性别
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出生年月
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专业
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技术职称
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学历
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学位
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毕业院校
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毕业时间
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医师资格级别
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类别
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医师资格证书编码
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户口所在地
?
身份证号
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居住地址
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非在职情况
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简历:
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附件2
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申 办 社 会 医 疗 机 构 可 行 性 分 析 报 告
?
设置单位(人)___________________法 定 代 表 人______________居 住 地 址__________________电 话__________________邮 编__________________
?
申报日期 年 月 日
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?
一、设置单位(人)的基本情况
设置单位(人)
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地址
?
邮编
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单位性质
?
组织形式
?
法定代表人
?
身份证号
?
经营范围
?
注册资金
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营业执照或政府批文
?
备注:
说明:1.“单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项;
2.“组织形式”填:有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项;
3.“执照或政府批文”填:企业法人营业执照注册号或政府批文号。
?
?
?
二、拟设医疗机构的基本情况
医疗机构名称:
拟选地址:
所有制形式:(1)国营 (2)集体 (3)私营 (4)私人联合 (5)外资 (6)中外合资(7)其他 ( )
组织形式:(1)有限责任公司 (2)股份有限公司 (3)合伙 (4)个人独资企业 (5)其他 ( )
服务对象:
服务方式:□ 门诊 □ 急诊 □ 住院 □ 家庭病床 □ 巡诊 □ 其他
诊疗时间:
病床数:牙椅数:
占地面积:平方米建筑面积:平方米
建筑面积中业务用房面积:平方米
资金总计:万元;固定资产:万元;流动资金:万元
科室设置:
三、医疗机构主要负责人情况
姓名
?
性别
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出生年月
?
专业
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技术职称
?
学历
?
学位
?
毕业院校
?
毕业时间
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医师资格级别
?
类别
?
医师资格证书编码
?
户口所在地
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身份证号
?
居住地址
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非在职情况
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简历:
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?
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五、人员情况总表
职工总数:
其中卫生技术人员数:
行政后勤人员数:
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
?
医师资格
执业医师
执业助理医师
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药剂人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
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检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
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护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
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放射人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
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工程人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
?
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研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
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教学人员
教授
副教授
讲师
助教
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财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
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管理人员
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工人
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营养师
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营养士
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康复治疗人员
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助产士
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其他人员
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?
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六、聘用人员名单
姓名
性别
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