社区卫生服务站申请变更登记书.doc

PAGE PAGE 5 社区卫生服务站申请变更登记书 机 构 名 称 (章) 登 记 号 （医疗机构代码） 法定代表人 (章) (主要负责人) 申请日期 年 月 日 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 类 别 派驻医疗机构 床 位 经营性质 人员变更 诊疗科目 备注： 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件、证件 申请变更登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 派出单 位意见 签字： 年 月 日 （章） 设置地的县（市、区）卫生局意见 签字： 年 月 日 （章） 受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审 查 （调查、 核实） 人 员 意 见 签字: 年 月 日 核准变更登记事项 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 类别 服务对象 服务方式 诊疗科目 所有制形式 经营性质 床位 备注: 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 局 长 核 批 签字: 年 月 日 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登 记 号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字: 年 月 日 备 注 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下载! 感谢下载! 感谢下载!载!感谢下载!感谢下载!感谢下