神经系统疾病重症监护和治疗.doc

PAGE PAGE 1 神经系统疾病重症监护和治疗 首都医科大学附属天坛医院 王拥军 危重病监护治疗学是现代医学中一门新兴学科，以加强医疗病房(intensive care unit, ICU)为基地的重症监护治疗有40年的历史。但是，神经科加强医疗病房(neurologic intensive care unit, NICU)在国际上开展时间很短，尚未形成固定的模式和规范化程序，我国在此方面处于萌芽阶段，一切都刚刚起步。NICU兴起和发展对于提高神经病学整体治疗水平至关重要，发展NICU势在必行。本系列讲座将对NICU的基本模式和常见神经危重症的治疗做系统介绍，内容包括:①神经系统疾病重症监护和治疗概论；②意识障碍的监护和治疗；③颅内压增高的监护和治疗；④癫痫持续状态的监护和治疗；⑤呼吸肌麻痹的监护和治疗；⑥神经系统疾病重症监护和治疗中的溶栓和抗凝疗法。 一、神经系统疾病重症监护和治疗概论 1、NICU的墓本模式:NICU目前没有成熟的模式，国际一般流行的方式有以下三种。 1.1 神经内外科联合模式 这是最为常见的模式，即NICU肩负神经内科和神经外科重症监护的任务，在美国此种模式比较流行。优点是可以集中设备，投入少，适于神经内外科的一般处理(有许多共同点)。有些患者在某一时期需要神经内科处理，而在另一时期则需要神经外科处理，因此为患者的处理提供了方便。但是，由于神经内科疾病的患者容易并发各种感染，也给神经外科术后的患者增加了感染的机会。 ? 1.2 与普通ICU联合模式 这种模式是把神经科重症患者放在普通ICU内，由普通ICU医生处理神经科患者，或者神经科医生与普通ICU医生一起处理。这种模式的优点是设备集中，生命支持的监护和治疗更为强化。缺点是不能突出神经系统监护的特点，对神经系统疾病的监护研究难以深入。 1.3 单独神经内科ICU模式 这种模式是指神经内科自己建立独立的监护室，培养独立神经系统疾病重症监护和治疗医护队伍，这是以神经科为重点的大型医院的理想模式。其优点是可以结合神经系统疾病的特点把NICU的临床和研究深入下去。缺点是不能利用原来ICU的基础，人力和物力投入大，一般单位难以实施。 2、什么样的患者应该住进NICU? ??? 神经系统疾病进入NICU没有固定的标准，一般根据所在科室床位数和NICU床位数的多少决定，重症需要做生命支持和监护的患者都应该进入NICU。对每一种进入NICU的条件也有所差别。 ??? 2.1 蛛网膜下腔出血 ①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②病程不到1周。③神经系统症状不断恶化。④并发癫痫和神经源性肺水肿。⑤出现吸入性肺炎和心律失常。 ??? 2.2 大脑半球出血 ①出现嗜睡、昏睡和昏迷。② CT上发现脑干移位。③高血压，血压波动明显。④反复癫痫发作。⑤并发凝血疾病。⑥需要机械通气。 ??? 2.3 小脑和脑干出血 ①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT或临床有脑干受压的征象。③心律失常。④需要机械通气。 ??? 2.4 脑静脉血栓 ①出现嗜睡、昏睡和昏迷。OCT上发现出血性梗死。③癫痫。④怀疑肺栓塞。 ??? 2.5 大脑半球梗死 ①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上出现脑水肿或梗死后出血的证据。③癫痫。④心衰。 ??? 2.6 基底动脉闭塞 ①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②需要机械通气。 ??? 2.7 小脑梗死 ①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT或临床上有脑干受压的证据。③心律失常。 ??? 2.8 急性细菌性脑膜炎 ①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上脑水肿的证据。③尽管使用抗生素，但是神经系统症状继续恶化。④癫痫。⑤休克。⑥肺浸润。 ??? 2.9 脑脓肿 ①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上发现多处病灶。③癫痫。 ??? 2.10 病毒性脑炎 ①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上出现脑水肿的证据。③癫痫。 ??? 2.11 癫痫持续状态 ①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②需要机械通气或气管插管。③静脉注射足量苯妥英钠的情况下仍有发作。④躁动。 ??? 2.12 格林巴利综合征 ①肺活量≤18ml/kg，或下降了50％②呼吸困难。③临床快速进展。④在血浆交换治疗时出现低血压。⑤肺炎、肺脓肿。 ??? 2.13 重症肌无力 ①胆碱能危象。②肌无力危象，伴有神经肌肉衰竭(肺活量≤18ml/kg，或下降了50％)0③球肌无力。 3 NICU的基本设备 ??? 3.1 诊断设备 ??? 3.1.1 经颅多普勒(TCD) 主要用于血流速度的监测，在NICU中用于蛛网膜下腔出血后血管痉挛、急性缺血性卒中和脑死亡的判定。蛛网膜下腔出血后血管痉挛是重要并发症，是造成患者死亡和致残的原因之一，使用血管造影发现蛛网膜下腔出血后血管痉挛的发生率是50％，而TCD发现血管痉挛机