输尿管软镜技术的临床应用.doc

输尿管软镜技术的临床应用 随着医学科学的进步，泌尿外科手术逐渐由传统的开放手术向微创手术方式转变，而现代医疗器械制造技术的不断改进，促成了腔内泌尿外科的迅猛发展。输尿管镜技术具有微创、安全、痛苦轻、恢复快、直视下观察病变部位更准确等优点，是腔内泌尿外科发展史上的里程碑。 自1964年Marshall首次运用输尿管软镜观察到输尿管结石，输尿管软镜及相关辅助设备的制造技术有了快速的进展，镜体从F13发展为至今的F7.5,尤其是光纤技术的发展、主动弯曲技能的设计和工作通道的出现，提高了输尿管软镜在上尿路疾病诊治中的使用价值，常用于输尿管硬镜不能到达的上尿路，而输尿管近段和肾内集合系统更适合输尿管软镜的使用[1]。但输尿管软镜价格昂贵，操作掌握上比输尿管硬镜要困难得多。在欧美发达国家，输尿管软镜已经得到较为广泛的应用，而国内具有输尿管软镜的单位相对硬镜来说少得多，对很多医师来说，输尿管软镜技术还是一个盲区。现就输尿管软镜技术在上尿路疾病中的临床应用作一探讨。 1 手术适应证及禁忌症 1.1 适应证 1.1.1 诊断：（1）来源于上尿路血尿的定位诊断；（2）尿脱落细胞学检查阳性；（3）造影检查中的充盈缺损；（4）上尿路上皮肿瘤腔内治疗后随访；（5）不明原因的肾绞痛；（6）不明原因的肾积水和输尿管狭窄。 1.1.2 治疗：（1）硬镜难以到达的肾盂、肾盏结石，尤其是肾下盏结石；以及部分输尿管上段结石；（2）硬镜下处理后移位至肾盂、肾盏的输尿管中、下段结石；（3）上尿路狭窄，直视下扩张输尿管或用激光切开狭窄部；（4）局部低分级、低分期上尿路尿路上皮肿瘤的腔内切除；（5）对范围比较局限的上尿路出血直视下电凝止血。 1.2 禁忌症 （1）曾行输尿管手术或已知输尿管狭窄病人，特别是结核或血吸虫性狭窄；（2）严重心脏疾病和肺功能不全，无法耐受手术者；（3）未纠正的重度糖尿病和高血压患者；（4）患有不能控制的凝血障碍疾病的患者；（5）有盆腔手术、放疗等病史，输尿管病变下方有明显狭窄以及膀胱挛缩患者行输尿管软镜检查应慎重，因输尿管固定、狭窄、纤维化使输尿管镜插入困难，易造成输尿管穿孔，膀胱挛缩患者手术难度较大且易发生膀胱穿孔。 2 手术方法 输尿管软镜操作技术包括逆行输尿管软镜检术和经皮顺行软镜检术。经皮顺行软镜检查通常用于大体积肾结石行经皮肾镜取石术后，直接经皮肾通道置入输尿管软镜对肾盂肾盏进行探查。逆行输尿管软镜检术操作相对复杂，主要手术方法、步骤具体如下： 2.1 常规输尿管硬镜镜检 截石位，经尿道置入输尿管硬镜行尿道膀胱镜检，以排除尿道狭窄或膀胱内病变，观察输尿管开口情况；必要时硬镜下行输尿管镜检查。胡卫列等[2]提出在放置输尿管软镜前先行输尿管硬镜检查可使下一步软镜操作更简便易行。 2.2 置入输尿管软镜 目前，国内常用置入输尿管软镜的方法有经输尿管扩张鞘进镜法和导丝引导下直接进镜法两种。 2.2.1 经输尿管扩张鞘进镜法 先用输尿管硬镜完成输尿管镜检查，最好硬镜上镜至肾盂，一可扩张输尿管，二可初步了解输尿管情况。输尿管硬镜退镜前留置斑马导丝于患侧输尿管内，然后循导丝将10～14F带有长的筋膜扩张器的输尿管扩张鞘插入输尿管内，退出导丝及扩张器，从而使输尿管扩张鞘形成一个从尿道外口至输尿管的通道。国内薛蔚等[3]报道对输尿管硬镜进镜困难者，可先留置双J管2周，使输尿管得以被动扩张；也利输尿管黏膜下及输尿管周围组织在尿外渗吸收的同时纤维组织增生，使输尿管黏膜游离度减小，相对固定，便于输尿管镜置入。 2.2.2 导丝引导下直接进镜法 术前仔细分析患者IVU或逆行造影X线片，根据患侧输尿管走行、梗阻部位及程度，以便术中调节镜身位置及弯曲度[4]。 在输尿管硬镜直视下，留置斑马导丝于患侧输尿管内，输尿管软镜工作通道套入导丝，由助手固定。在导丝的引导下，从尿道置镜入膀胱，然后至患侧输尿管开口，加大灌注流量压力，术者左手握住输尿管软镜体部送镜进入，右手控制操作杆调节方向，保持视野清晰，沿着导丝逐步推进。进镜时术者常有一定程度紧束感，镜端穿过壁段后有明显“突破感”，随之可见粘膜光滑、管腔宽敞的输尿管腔，这是输尿管镜通过壁段输尿管的重要标志。一旦通过壁段输尿管后应调低压力及流量，插入过程中，术者操作动作应轻柔，切忌粗暴用力。必须在直视下推进输尿管镜，只有在看清输尿管管腔和导丝的情况下方可继续上镜，避免出现输尿管出血、穿孔等并发症。 2.2.3 关于是否留置输尿管扩张鞘 输尿管软镜检查和操作并非必须先留置输尿管扩张鞘，但输尿管扩张鞘的使用可以保证冲洗速度，维持视野清晰，减小镜体轴线旋转动作阻力，减少镜体反复进出输尿管而可能造成的黏膜损伤，并可减少因进镜困难而镜体弯曲于膀胱内致损伤输尿管软镜的可能性[5]。同时，有利于冲洗液自扩张鞘与镜体间隙引流；并利于输尿管