人身损害赔偿调解书.docx

人身损害赔偿调解书 甲方 ( 单位 ) ：沈阳艾尚装饰装修工程设计有限公司，地址：沈阳市沈河区奉天街 346 号  1207 室 法定代表人：周凯南 委托代理人：宋任旭 乙方(工人)：  ，男，  岁，住址：  ， 身份证号： 乙方于 年 月 日在工作中由于自身操作不当发生伤害事故， 为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达 成如下协议： 1、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方一次性支付医疗费、误工费、一次性医疗补 助金和就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用 ( 以下合并简称 “一次性补助金” ) ，合计 人民币 元(大写： ) 。 2、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治 疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行 承担。 3、甲乙双方签署本协议后，乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与受伤有关的 事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 4、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，不得以任何理由向甲方提出任何费用和 责任要求的， 如违约， 乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用， 并承担因违约而 给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的 20%的违约金。 5、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合 理。 6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉 及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。 7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同， 不得再以任何理由纠缠，  也不得向任何其他人主张权利。  乙方今后身体或精神出现任何问题 均与甲方无关。 甲方签字（盖章）：  乙方签字（手印）： 时间：  时间：