他汀类药物的临床应用.ppt

他汀类药物的临床应用 浦晓东 冠心病是多种危险因素所致的慢性进展性疾病 冠心病的危险因素包括二大类 不可控制性 年龄、性别、家族史、基因 可控制性 吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、 肥胖 ··· ··· 相关性强 相对危险度RR2 有剂量－效应关系 时相顺序确切 生物学依据充分 不同研究中结论一致 真正源于人体试验 冠心病诸多危险因素中，目前只证实TC升高符合上述6点 TC升高是冠心病最重要的危险因素 1841 Vogel证实AS斑块中存在TC 1907 俄罗斯病理学家首次提出，TC与AS 直接相关 1913 首次证实给兔喂TC可在短时间内产 生AS 胆固醇与冠心病相关性流行病学研究 多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662) 冠心病死亡率变化的主要原因是胆固醇水平的增高 危险因素的增加 胆固醇 77％ 糖尿病 19％ BMI 4％ 吸烟 1％ 治疗改善减少的死亡 AMI治疗 41％ 二级预防 20％ 心衰 10％ 心绞痛：CABG PTCA 2％ 降压治疗 24％ 降脂治疗可以减少冠心病的发病率和死亡率 降脂治疗长期是未得到肯定的灰色区域 1987年第一种他汀问世，标志着降脂治疗一个新时代的开始 ４Ｓ（北欧辛伐他汀生存研究）１９９４ ４４４４人，３５～７０岁心绞痛或ＭＩ患者，ＴＣ５.５～８.０mmol/l，辛伐他汀２０mg/d(63%)，４０mg(37%) 随访５.４年，ＴＣ↓5.2～３.０mmol/L，ＬＤＬ－Ｃ↓ ３５％，ＴＣ↓ ２５％，ＴＧ１０％，ＨＤＬ－Ｃ↑８％。 所有AＨＤ死亡↓ ４２％，所有心血管死亡↓ ３５％，p0.0001。Ｃa、自杀、创伤未见增高。　 　冠心病防治史上具有里程碑意义的５项大规模临床试验均有下列突出特征： １、应用他汀类降脂药物； ２、观察人数多，追踪时间长； ３、治疗后ＴＣ和ＬＤＬ－Ｃ降低明显； ４、冠心病死亡率和致残率显著下降； ５、未见自杀、暴力、恶性肿瘤等非冠心病死亡率上 　　升。 他汀对TC/LDL－C不高而有危险因素的人同样提供保护（HPS、ASCOT） 对ACS应用他汀积极降TC可以减少心肌缺血（MIRACL、PROVET－I） 他汀对不同类型的患者 老年人（PROPER、FAME、SAGE） 糖尿病（ASPEN、CATRDS） 肾病患者（ACERT、4D） 采用不同对照与安慰剂对比 不同他汀之间对比（IDEAL） 同一种他汀不同大小剂量对比（TNT） 运用不同技术评估（生化、冠脉造影、IVUS、MRI） 他汀类药物拥有最多的循证医学证据 降脂治疗进入了他汀时代 “他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病者要充分应用这类药物”。（美国心脏病杂志主编Roberts教授） LDL－C是否越低越好？ 100mg/dl(2.6mmol/L） 　　70mg/dl(1.81mmol/L) 大剂量他汀安全性如何？ 二、他汀类药物简介 他汀类降脂的作用机理 他汀和LDL-C的降低 表1 他汀降低LDL-C水平30％～40％所需剂量（标准剂量） 三、他汀类药物临床应用进展 （一）、强化降脂 1、首先要明确需要强化降脂的人 冠心病患者：发生过MI的糖尿病病人，腹主动脉 瘤者，有症状的颈动脉硬化，脑卒 中患者，周围动脉病、吸烟、血脂 高而年龄55岁的男性等。 极高危患者：发生过MI的糖尿病病人出现ACS或 发生过MI而高血压、吸烟等危险因 素持续得不到纠正的病人。 强化降脂 关于联合用药 目的：减小剂量，降低毒性，增强疗效（协同 　　　　作用）；　　　 对象：严重血脂异常，尤其严重混合型血脂异 　　　　常； 警惕：毒性增加，引发致命的横纹肌溶解症。 国内主流化方向 首选单药治疗 联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险 他汀＋贝特 他汀＋TC吸收抑制剂 必须联合用药时，应从小剂量开始、缜密观察临床反应及 监测安全指标（CK、肝酶） ALT3倍正常上限、CK大于5倍正常上限应考虑减量或停药 （二）、从降脂达标到逆转斑块 ESTABLIS