糖皮质激素在风湿病中的合理应用(2).ppt

* 另一方面就是结缔组织病的患者常需要接受糖皮质激素治疗，而糖皮质激素通过促进性激素合成和分泌增加、减少肾小管对钙的重吸收、提高血清PTH水平和敏感性，并直接作用于肠，令钙吸收减少。这4方面的作用影响成骨细胞的代谢和增殖，使得成骨细胞减少，相反破骨细胞增加，最终导致骨质形成减少，吸收增加，而诱导骨质疏松。 * * * 妊娠妇女，对胎儿使用GC 泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量≯30mg/d，对胎儿影响不大； 地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响 大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗。 * 哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响；但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。 * 儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握指征和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。 糖皮质激素所致骨质疏松的机理 Bone. 2001;29(6):498-505 Bone. 2001;29(6):498-505 糖皮质激素 性激素合成和分泌 钙重吸收↓ PTH↑ PTH敏感性↑ 钙吸收↓ 吞噬↑ 代谢↓ 增殖↓ 增殖↑ 骨吸收↑ 骨质疏松 双膦酸盐对激素所致骨质疏松的防治 补充钙和维生素D可减少激素引起的骨量丢失和骨折，但和双膦酸盐相比，并不能完全防止骨量丢失 如有以下危险因素，应加用双膦酸盐：骨量下降、女性、高龄和低BMI Copyright ?2007 BMJ Publishing Group Ltd. Hoes, J N et al. Ann Rheum Dis 2007;66:1560-1567 预防激素相关骨质疏松的策略 脊柱X线 开始治疗 了解特殊情况 一般性建议 剂量和骨折史 更年期女性 男性70岁 骨折史 更年期前女性 男性70岁 双膦酸盐 高危 低危 胃粘膜保护 7. 同时使用皮质激素和NSAID时应加用胃粘膜保护药物，如质子泵抑制剂、米索前列腺醇或将非选择性NSAID改为选择性COX2抑制剂。 证据水平: I  推荐力度 (95% CI): 91 (84 to 98)  选择性COX2抑制剂的胃肠道不良反应较传统NSAID少 罗非昔布 萘普生 Copyright ?2004 BMJ Publishing Group Ltd. 质子泵抑制剂 米索前列腺醇 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂和米索前列腺醇可减少传统NDSAID引起的胃和十二指肠溃疡 合并使用传统NSAID和PPI时出现的消化不良甚至少于选择性COX2抑制剂。 预防肾上腺功能不全 8. 如患者使用皮质激素超过一个月而需接受手术，应进行充分的糖皮质激素替代治疗以防止发生肾上腺功能不全。 证据水平: IV  推荐力度 (95% CI): 91 (84–99) 关节腔注射一次甲基强的松龙后患者对ACTH的反应下降 手术时的激素替代方案 小型手术：术前单次注射氢化可的松100mg 大型手术：麻醉前静脉给药100mg，术后每8小时给药一次共4次，以后每天减半。 母婴 9. 妊娠时皮质激素治疗并未增加母亲和孩子的危险。 证据水平:  母亲: IV  孩子: I–III 推荐强度 (95% CI): 87 (78 to 96) 妊娠和非妊娠患者出现的激素相关副作用并无差别 (IV类证据)。 由于妊娠和哺乳期患者容易出现与妊娠有关的不良反应,而这些反应也可见于激素治疗时(如骨质疏松、糖尿病、高血压)，这些不良反应可能会在使用激素后进一步增多，但尚无相关研究证据。 Michael Schatz, et al. JAMA 233:804-807, 1975 地塞米松可用于治疗严重的胎儿病变，如肺发育不良。 地塞米松不被胎盘代谢 强的松、强的松龙和甲强龙在胎儿中的浓度只有母体的10%，更适于治疗母亲的病变。 在妊娠前使用激素未对胎儿发育产生负面影响。 大剂量使用激素可致出生时胎儿低体重。 无证据表明强的松和甲强龙可致畸胎(FDA B类) 。 儿童 10. 儿童使用糖皮质激素需定期监测身高，如生长受抑可考虑使用生长激素替代治疗。 证据水平: I  推荐强度 (95% CI): 93 (85 to 100)  安慰剂、低剂强的松和高剂量强的松对儿童身高的影响 男孩 女孩 HUI-CHUAN LAI,