处方点评管理办法.docx

十三 处方点评管理办法 第一章 总 则 为切实加强处方管理， 建立和完善医院处方点评制度， 提高处方，规范医疗 行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》 、《处 方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行） 》等有关法律、法规、规章， 特制定本办法。 第二章 组织管理 一、在药事管理与药物治疗学委员会下成立处方点评专家组， 由药学、医学、 微生物学、医务、门诊、护理、感染管理等学科专家和管理部门领导组成，在分 管院长领导下开展工作， 日常工作由药学部负责， 医务处指定专人负责与药物治 疗相关的行政事务管理工作。 二、工作职责 1、提供指导、咨询等技术支持； 2、对某一案例用药是否适宜有争议时进行裁定。 三、工作制度 1、处方点评专家组是裁定可疑处方是否合格的技术组织，在药委会的领导 下开展工作，向药委会报告，对药委会负责。 2、处方点评专家组工作实行例会制，对药学部处方点评小组上报的可疑处 方，结合患者的临床诊断、伴发疾病、药物过敏史等详细情况，逐一进行裁定， 并接受处方涉及科室（病区）的申辩。 第三章 处方点评实施细则 一、为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安 全，根据《中华人民共和国药品管理法》 、《中华人民共和国执业医师法》 、《医疗 机构管理条例》、《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行） 》等有关 法律、法规、规章，制定本细则。 二、处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱单）点评是处方调配后的 药物应用评价， 是指根据相关法规、 技术规范，对处方书写的规范性及药物临床 使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等） 进行评价，发现存在或潜在的用药问题， 制定并实施干预和改进措施， 促进临床 药物合理应用的过程。 三、处方点评工作的实施方法及流程 1、门急诊处方点评： 调出每月中旬某一天的门诊、 急诊中西药普通处方， 随机抽样 100 张；按《处 方点评工作表》的内容要求填写并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。 存在问题编码参照《医院处方点评管理规范（试行） 》的附件规定。 2、病区用药点评： 调出每月第二个星期日之前一个星期的全部出院病例， 分为手术和非手术两组，每组随机抽样 15 例；共抽样 30 例，按《病区医嘱点评分析表》的要求填写并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。 3、专项点评： （1）按照卫生部对处方专项点评的要求，结合我院的实际情况，定期或不 定期开展对特定的药物或特定疾病的药物 （如国家基本药物、 某个抗菌药物、 心血管系统药物、激素等临床使用等）进行专项点评。具体实施方法为：随机抽取 一个星期（ 5 天，每天 20 张）门诊处方共 100 张，或对重点药物开展抽查 1 个月处方，按《处方专项点评工作表》 的内容要求填写并进行点评， 完成点评印象，提出合理性建议。 （2）抗菌药物专项点评具体实施方法为：在一个季度最后一个月中第二个 星期一至五的处方中，随机抽取一个星期（ 5 天，每天 20 张）急诊处方共 100 张，整理编号，根据抗菌药物专项点评要求， 逐项填写自行拟定设计的表格内容并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。 4、判断依据： 上述处方用药点评依据为：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》 、卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》 （ 38 号文件）；其它药物按照药品说明书、《中国国家处方集》等进行合理性分析。 5、临床药师 了解每月各药房参与处方点评药师的工作情况；发现问题及时反馈和解决； 审核每月《处方点评工作表》 、《病区医嘱点评分析表》的点评结果，由药学部主 任审阅后分别交门诊办公室和医务处。 6、处方点评专家组 在处方点评过程中， 若遇药物临床应用评价意见不一致时， 即向处方点评专 家组进行专业技术咨询。 7、药事管理与药物治疗学委员会 每年召开 4 次全体委员会会议， 总结医院处方点评工作， 对处方中的超适应 症等问题进行讨论，并将决议内容及时备案和公示。 五、监督管理 1、医务处每月公布处方点评结果，通报不合理处方，并将处方点评结果作 为重要指标纳入科室医疗质量管理和医师定期考核指标体系； 根据处方点评的结 果，对本院在药事管理、 处方管理和临床用药方面存在的问题， 会同药学部进行 汇总和综合分析评价，提出质量持续改进意见，并向医院药委会报告。 2、对开具不合理处方的医师，采取教育培训等措施；对于开具超常处方的 医师按照《处方管理办法》 的规定予以处理； 二年内 5 次以上开具不合理处方的 医师，应当认定为医师定期考核不合格， 离岗参加培训；对患者造成严重损害的， 由卫生行政部门按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。 3、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药