一季度跌倒RCA分析.ppt

诚信、关怀、执行力 诚信、关怀、执行力 一季度护理安全事件解析 —病患跌倒RCA分析专题 一季度发生例数： 2例！ RCA前准备 小组成员: 护理安全管理者、临床护士 问题定义:「 病患跌倒」 资料汇集 病历 护理不良事件报告单 护理记录单 跌倒评估记录 当值护理人员、科室护士长 病患、病患家属 病人背景介绍（一） 消化中心：患者熊进来，男，73岁，因慢性胃炎于3-6日11时步行入院，入院诊断：1、慢性胃炎，2、肺源性心脏病，心功能3级，3、慢性阻塞性肺疾病急性加重期，1级护理，告病重，禁食，吸氧4小时，精神差，使用利尿剂，降压药，抗感染，改善循环，肠外营养等。患者双下肢浮肿，有陪护一人。 损害结果及后果 导致损伤部位及程度：右眼角皮肤擦伤。 导致后果：无护理纠纷及赔偿。 查看护理记录： 护理记录：有防坠床，加床栏记录。家属表示理解。 床头：有挂防跌倒标识牌。 上级护师查房：护士长查房记录中提到防跌倒护理，家属表示理解。 跌倒护理单：有超过一个医学诊断，有输液，步态不稳定。评分：55分，属高度风险患者。 病人背景介绍（二） 外三科：患者，程凯，男，27岁，因混合痔于3-9日10时步行入院，入院诊断：1、混合痔。于3-10行PPH手术，1级护理，禁食6小时后改半流质饮食，使用抗感染，补液、营养等支持治疗。每日药物坐浴一次,患者无陪护。患者每日进食为白粥. PPH术后，术后第二天即3-12日16：30从床上坐起来喝水时导致坠床，致下颌裂伤约2CM，少量出血，医生即行清创术，予破伤风皮试及注射等处理。 不良事件发生前：T36.8度，P80次/分，P20次/分，BP117/71mmHg, 不良事件发生后：T36.2度，P75次/分，P22次/分，BP103/67mmHg,未梢血糖4.6mmol/L. 损害结果及后果 导致损伤部位及程度：下颌裂伤约2CM,给予清创缝合。导致后果：无护理纠纷及赔偿。 查看护理记录: 无防跌倒等措施. 护理记录无显示预防措施. 床旁无防坠床及防跌倒等标识牌. 坠床后无记录. 记录只有TAT皮试及结果. 事件流程时间表(一) 時間 事件 7/3 19:40 患者离床入厕，其家属陪同，等于卫生间门外，病人排完便后离开坐便器时摔倒，入厕时间不详。 19:42 家属呼叫护士，护理人员前往了解，立即扶至病床上予吸氧，监护并呼叫医生。 20：00 病患生命体征记录：T 36℃，P 100次/分，P 34次/分，BP 74/54mmHg,口唇发绀。 事件流程时间表(二) 時間 事件 12/3 16:30 患者从床上坐起饮水时跌倒。 16:32 患者按铃呼叫护士，护理人员前往了解，立即扶至病床上，呼叫医生。 16：35 病患生命体征记录：T 36.2℃，P 75次/分，P 22次/分，BP103/67 mmHg， 未梢血糖4.6mmol/L。 近 端 原 因（一） 1.护士长: (1)未遵循规定：病患心功能3级，遵医嘱口服速尿及 安体舒通等利尿剂，但未遵循医嘱卧床休息。 (2)病房安全设施不完善：卫生间无扶手及报警铃；地面潮湿无警示标示。 （3）病房环境不符合要求：家属护理不到位。 2责任护士:(1)健康教育知晓率不高：未告知病患及陪人不依医嘱执行卧床休息可能导致的后果的危害性。 (2)未正確執行交接班制度：未对年老体弱、昏迷、术后、禁食、有高度风险跌倒或坠床患者、术后、禁食等特别交班。 3.P班护士:(1)对该病患的跌倒风险未作评估。 (2)针对该病患医嘱依从性不佳未作特别提示。 Asking Whys:  为什么病患可以自行离床入厕？ 为什么病患陪人在病患入厕时没有贴身照护？ 为什么交接班未对重点病人护理要点进行交接班？ 为什么值班护理人员接班后未对高风险病人进行跌倒评估？ 近 端 原 因（二） 1.护士长: (1)风险管理不到位。 (2)病房安全设施不完善：未拉床栏，未告知其风险。 （3）病房环境不符合要求：水杯等未放置随手可取之位。 2责任护士:(1)健康教育知晓率不高：未执行对行动不便者的防跌倒及坠床的评估。 (2)患者告知制度：未履行告知义务。 3.A 班护士:(1)对该病患的坠床风险未作评估。 (2)针对该病患医嘱依从性不佳未作特别提示。 Asking Whys: （二）  为什么