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医 务 人 员 医 保 手 册 (2011年版)
目 录
一、医护人员要求…………………………………………………………1-15页
(一). 基本医保知识………………………………………………………………1-7页
(二). 普通门诊就诊、入院出院、门诊大病须知…………………8-11页
(三).工伤保险内容…………………………………………………………………12-13页
(四).生育保险内容…………………………………………………………………14-15页
二、药房、社康、医技及治疗科室要求……………………………16页
三、病案人员要求……………………………………………………………………16页
四、药剂科要求…………………………………………………………………………16页
五、社康人员要求………………………………………………………………16-17页
六、收费及挂号人员要求…………………………………………………17-19页
七、医保新办法部分要点…………………………………………………20-21页
八、协议书处罚内容…………………………………………………………….22-24页
九、信用等级评定管理办法核心内容…………………………………25页
十、《深圳市社会医疗保险新办法》核心要点………………26-33页
宝安区人民医院医保科
2011-1-13
一、医护人员要求
(一)基本医保知识
1、认真核验社保卡是否与本人相符,拒绝冒卡服务,没收冒卡有奖。
2、严格首诊负责制,因病施治,合理检查、治疗、用药、收费:
2.1严格执行《处方管理办法》和《宝安区人民医院药品使用管理规定》,遵循基本医疗原则,能国产不进口、能一般检查不特殊检查、能低不高、能少不多。门诊特检项目阳性率≥60%。
2.2同一代抗菌素首选A类、B类药,同类药中首选有效、价低的药品。C类、D类、中成药、贵重药、进口药不作为首选。即能用国产药就不用进口药,能用一种药就不用两种药,能用简单药就不用复杂药,关键看疗效。有效药不一定贵,贵药不一定有效。
2.3严格限制性用药指征,杜绝无指征滥用
①标注了适应症的药品,应有相应的临床体征、实验室和辅助检查依据,以及相应的临床诊断依据;
②标注限二线用药的,必须有一线用药无效或不能耐受的依据;
③限工伤保险用药的,其他险种不能记账。
2.4用量原则:一般疾病≤3天;慢性病≤7天;门诊大病可放宽,但≤1个月。
2.5医保药品分类标识:
a—甲类医保药品; b—乙类医保药品
c—广东地方补充医保药品 d—深圳地方补充医保药品
g—仅工伤保险使用的药 m—民族类药
p—限生育保险 Z类自费药品
3、所有医保处方应填写参保人社保卡号,并加盖医生工号的签章;
4、对委托他人代开药的,应要求被委托人出具委托人的社保卡和门诊病历本,在所开具处方的左上角注明“委托开药”。
5、综合医保个人账户超过3894元的(具体数据每年由社保局公布),其超过部分用于父母、配偶及子女门诊就医时,应要求就诊者出具本人的社保卡或少儿医保卡,统一以就诊者名字挂号就诊;处方背面留下就诊者(或监护人)姓名、联系电话并注明与参保人的关系。
6、院本部应建立农民工及住院医保专用诊室,以改善服务并控制不合理费用。对医院下辖社康转诊来的此类参保人,实行指定诊室看病,并加盖专用章。
7、对其它医院转诊到院本部的参保人,门急诊接诊医生必须在《转诊证明》左下角空白处签字并盖医生代码章,否则参保人费用不能报销。如接诊医生发生过度诊疗行为,引发转出医院或参保人投诉,一经查实,将按本协议第76条规定处理。
8、尽可能使用医保目录内项目。提供医保目录外项目以及植入体内的医用材料时,严格履行“告知”义务,征得参保人或其家属同意并签字确认(工伤患者还需征得用人单位同意签字)。未签知情同意书而发生医疗费用纠纷的,由科室负责解决。
9、执行床位费收费标准,低于最高支付标准的,按实际标准收费。
10、严格住院标准,避免轻病住院、挂名住院或将不符合急、危、重症参保人收住ICU、CCU等病房。如以各种借口推诿参保人( 尤其是急、危、重症者 )的,由科室承担拒收所造成的责任。
及时为符合临床出院标准的参保人办理出院。对该出院而拒不出院的参保人,及时报告医保科处理。
11、参保人住院时,核实病人身份,查阅是否有本人身份证和社保卡复印件(少儿医保还需提供监护人身份证复印件) (工伤员工由住院收费处通知收治科室),并存放病历中,同时在病历首页登记社保卡号,并将参保人指纹留在入院
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