医保工作手册.doc

PAGE 11 医 务 人 员 医 保 手 册 （2011年版) 目 录 一、医护人员要求…………………………………………………………1-15页 （一）. 基本医保知识………………………………………………………………1-7页 （二）. 普通门诊就诊、入院出院、门诊大病须知…………………8-11页 （三）.工伤保险内容…………………………………………………………………12-13页 （四）.生育保险内容…………………………………………………………………14-15页 二、药房、社康、医技及治疗科室要求……………………………16页 三、病案人员要求……………………………………………………………………16页 四、药剂科要求…………………………………………………………………………16页 五、社康人员要求………………………………………………………………16-17页 六、收费及挂号人员要求…………………………………………………17-19页 七、医保新办法部分要点…………………………………………………20-21页 八、协议书处罚内容…………………………………………………………….22-24页 九、信用等级评定管理办法核心内容…………………………………25页 十、《深圳市社会医疗保险新办法》核心要点………………26-33页 宝安区人民医院医保科 2011-1-13 一、医护人员要求 （一）基本医保知识 1、认真核验社保卡是否与本人相符，拒绝冒卡服务，没收冒卡有奖。 2、严格首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药、收费： 2.1严格执行《处方管理办法》和《宝安区人民医院药品使用管理规定》，遵循基本医疗原则，能国产不进口、能一般检查不特殊检查、能低不高、能少不多。门诊特检项目阳性率≥60%。 2.2同一代抗菌素首选A类、B类药，同类药中首选有效、价低的药品。C类、D类、中成药、贵重药、进口药不作为首选。即能用国产药就不用进口药，能用一种药就不用两种药，能用简单药就不用复杂药，关键看疗效。有效药不一定贵，贵药不一定有效。 2.3严格限制性用药指征，杜绝无指征滥用 ①标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查依据，以及相应的临床诊断依据； ②标注限二线用药的，必须有一线用药无效或不能耐受的依据； ③限工伤保险用药的，其他险种不能记账。 2.4用量原则：一般疾病≤3天；慢性病≤7天；门诊大病可放宽，但≤1个月。 2.5医保药品分类标识： a—甲类医保药品； b—乙类医保药品 c—广东地方补充医保药品 d—深圳地方补充医保药品 g—仅工伤保险使用的药 m—民族类药 p—限生育保险 Z类自费药品 3、所有医保处方应填写参保人社保卡号，并加盖医生工号的签章； 4、对委托他人代开药的，应要求被委托人出具委托人的社保卡和门诊病历本，在所开具处方的左上角注明“委托开药”。 5、综合医保个人账户超过3894元的（具体数据每年由社保局公布），其超过部分用于父母、配偶及子女门诊就医时，应要求就诊者出具本人的社保卡或少儿医保卡，统一以就诊者名字挂号就诊；处方背面留下就诊者(或监护人)姓名、联系电话并注明与参保人的关系。 6、院本部应建立农民工及住院医保专用诊室，以改善服务并控制不合理费用。对医院下辖社康转诊来的此类参保人，实行指定诊室看病，并加盖专用章。 7、对其它医院转诊到院本部的参保人，门急诊接诊医生必须在《转诊证明》左下角空白处签字并盖医生代码章，否则参保人费用不能报销。如接诊医生发生过度诊疗行为，引发转出医院或参保人投诉，一经查实，将按本协议第76条规定处理。 8、尽可能使用医保目录内项目。提供医保目录外项目以及植入体内的医用材料时，严格履行“告知”义务，征得参保人或其家属同意并签字确认（工伤患者还需征得用人单位同意签字）。未签知情同意书而发生医疗费用纠纷的，由科室负责解决。 9、执行床位费收费标准，低于最高支付标准的，按实际标准收费。 10、严格住院标准，避免轻病住院、挂名住院或将不符合急、危、重症参保人收住ICU、CCU等病房。如以各种借口推诿参保人( 尤其是急、危、重症者 )的，由科室承担拒收所造成的责任。 及时为符合临床出院标准的参保人办理出院。对该出院而拒不出院的参保人，及时报告医保科处理。 11、参保人住院时，核实病人身份，查阅是否有本人身份证和社保卡复印件(少儿医保还需提供监护人身份证复印件) (工伤员工由住院收费处通知收治科室)，并存放病历中，同时在病历首页登记社保卡号，并将参保人指纹留在入院