医疗差错、纠纷、事故登记表.doc

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医疗差错、纠纷、事故登记表 编号: 患者姓名 性别 年龄 籍贯 住址 或单位 联系 电话 当事医务人员姓名 站(组) 专业 职称 职务 发生时间 报告时间 纠纷简要发生经过 患方意见以及要求 目前患者状况 处理途径 采取的救治(弥补)措施 事件性质鉴定(差错、纠纷、事故) 医疗事故鉴定等级及责任程度 公安是否介入处理 赔(补)偿金额(包括减免医疗费) 中心医疗安全管理小组讨论意见 对当事医务人员处理具体意见及落实情况 填报人: 填报时间:

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