医疗纠纷-医疗投诉登记表.doc

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医疗机构投诉登记表 投诉方式:□来电 □来访 □来信 □其他 投诉人姓名 与患者关系   患者姓名 患者性别 患者出生日期   住院/门诊号 患者住所地   投诉时间 联系电话   被投诉科室/人员   投诉原因 □医疗 □服务 □管理 □其他 投诉内容   记录人: 记录时间: 投诉人签字确认: 调查核实情况: 年 月 日 医疗机构领导阅示: 年 月 日 处理结果: 年 月 日 反馈记录:   年 月 日 备注: 年 月 日 年 月 日 医疗投诉登记表

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