胆道疾病 微创肝胆外科.ppt

第二节 特殊的诊断方法 （一）X线检查 单用MRI对胆道系统疾病诊断无特异性 MRCP可显示整个胆道系统影像，对先天性胆管囊性扩张症及梗阻性黄疸诊断有重要价值 胆石症 胆囊和胆管结石 常见病 胆结石分类 （1）胆固醇结石 （2）胆色素结石 （3）混合性结石 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石 单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时，常无临床症状或仅有轻微的消化系统症状。 仅在体检偶然发现，称为静止型胆囊结石。 诊 断 症状：右上腹疼痛伴右肩背部放射痛，可有发热 体征：右上腹可有不同程度的腹膜刺激征，Murphy征阳性，有时可扪及胆囊 血常规及肝功：白细胞计数及中性粒细胞比例增高；可伴有转氨酶及胆红素异常 B超检查：胆囊增大，囊壁增厚，多数可见到胆囊结石影像 治 疗 1、手术治疗：胆囊切除术是最佳选择 适应证： 胆囊结石反复发作，有临床症状 嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性 胆囊炎或胆囊坏疽穿孔 慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能， 长期炎症刺激还可导致胆囊癌 结石充满胆囊，胆囊已无功能 开腹胆囊切除术 OC 腹腔镜胆囊切除术 LC 小切口胆囊切除术 2、其他疗法 溶石治疗 灌注溶石治疗 体外冲击波碎石 经皮胆囊碎石溶石及胆囊闭腔术 3、无症状性胆囊结石处理 无临床症状，体检时偶然发现 或只有轻微症状，如消化不良，饱胀，嗳气等 随时可发生胆绞痛、急性胆囊炎、胆囊坏疽等并发症 又由于胆囊结石与胆囊癌密切相关 处理原则：定期随访，必要时择期手术 二、肝外胆管结石 症状：夏柯三联征（Charcot’s triad） 腹痛：胆绞痛 寒战高热：合并感染表现 黄疸：呈间歇性 体征：皮肤、巩膜黄染，剑突下或右上腹深压痛，感染重可有局限性腹膜炎，肝区叩击痛，偶可触及肿大胆囊 检 查 实验室检查 血清胆红素高，直接胆红素升高明显，碱性磷酸酶升高，尿胆红素阳性，尿胆原降低或消失，血白细胞可增高 特殊检查 B超为首选，可肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管内可见结石影像 ERCP、CT、MRCP、内镜超声检查等 治疗原则： 解除梗阻 取净结石 畅通引流 预防复发 合理应用抗生素 手术适应证： 诊断明确，应积极准备手术 反复发作，或术后残余结石，或复发结石均应积极手术 合并胆道梗阻，出现黄疸者，或合并感染者应尽早急诊手术 拨除T管指征： 术后2周左右 黄疸消退，无发热，胆汁清 行T管造影，证实无胆石残留且胆总管下端通畅 再连续闭管3～5天无不适 胆道感染 胆道感染属常见疾病 分类 发病部位 有无结石 病 理 急性单纯性 急性化脓性 急性坏疽性 胆囊穿孔 胆囊周围脓肿 临床表现 诱因： 脂肪餐、夜间体位变化 症状： 非结石性胆囊炎症状常不典型 胆囊结石引起胆囊炎，同时压迫胆总管，引起胆总管堵塞；或结石嵌入肝总管引起胆管炎或黄疸，称谓“Mirizzi”综合征。表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。 体检 早期：右上腹压痛或叩痛 化脓坏疽：扪及肿大胆囊，压痛明显，范围增大，可有反跳痛及 肌紧张， Murphy征阳性 实验室检查 血清学检查：血WBC增高，血清转氨酶和血总胆红素可能升高 B超：诊断首选，显示胆囊增大，囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影像 CT：与B超效果相似 核素扫描：可显示胆囊管有无梗阻 治 疗 急性单纯性：择期手术治疗。包括禁食、解痉、输液、抗生素等治疗 急性化脓性或坏疽穿孔性：急诊手术治疗 术式 开腹胆囊切除术 胆囊切开取石，胆囊造口术 腹腔镜胆囊切除术 二、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC) 因急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，是胆道感染疾病中最严重类型，亦称急性重症型胆管炎(ACST) 病 因 常见原因是胆道结石，其次为蛔虫、胆管良性狭窄、吻合口狭窄或肿瘤等。 引起胆道感染的致病菌有大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、厌氧菌等；也可为混合性感染 病 理 临床表现 Charcot三联征： 上腹部剧烈疼痛、寒战高 热和黄疸 Reynolds五联征： Charcot三联症、休克、中枢神经受抑制 AOSC特点：起病急骤，发展迅猛，并发症凶险，死亡率高 体温高达40度以上 脉率达120～140次/分 血压降低、呼吸浅快 轻度黄疸，剑下区压痛、肌紧张，肝区叩痛，有时可扪及肝肿大及胆囊肿大 诊 断 典型的Reynolds五联征 Charcot三联征是AOSC的早期表现 B超可进一步确诊 急性梗阻性肝胆管炎，症状、体征不典型，常以全身感染和肝区叩痛为主要表现，诊断时加以注意 治 疗 原则：紧急手术，切开胆总管减压 ， 解