腹腔镜在胃肠外科的应用.ppt

腹腔镜在胃肠外科的应用 目前腹腔镜胃肠手术已在全球范围内得到不同程度的开展，随着腹腔镜技术、设备的更新、改进。腹腔镜胃肠手术的范围及适应证正在不断的扩大。 腹腔镜手术在治疗胃的小肠疾病中的应用 常用术式： 毕II式胃大部分切除、毕I式胃大部分切、全胃切除、胃十二指肠穿孔修补、胃减容、胃空肠吻合、胃迷走神经切断、小肠部分切除等 毕II式胃大部分切除术 新加坡医Peter Goh于1992年2月完成首例，早期主要用于消化性溃疡的治疗，现逐步用于中早期胃癌的治疗。在腹腔镜下先用超声刀游离胃体，胃周大血管用太夹或ATB45离断。重建消化道时可用ATB45或手缝。通常用五孔，还需将一孔扩大3~6cm，供标本取出来。 毕I式胃大部分切除术 难度比毕II式大。用超声刀切断十二指肠，荷包缝合，内置25mm的圆形吻合器钉座。于胃后壁与钉座吻合。 胃十二指肠穿孔修补 1990年Nathanson.操作简单，效果好。镜下缝合，并用大网膜填塞，也可用纤维蛋白胶粘塞。(Mouret) 胃减容 腹腔镜胃束缚术：在门下方2~3cm处分离肝胃韧带，第一支胃短血管处分离胃大弯。将充满液体的硅胶带环绕胃底 胃空肠吻合术 用于胃癌晚期的姑息治疗，和幽门狭窄的治疗。 胃迷走神经切断 小肠部分切除 用于小肠良性肿瘤、小肠早期的恶性肿瘤。操作简单、病变切除后体外行肠道吻合。 胃癌的腹腔镜治疗 对于中早期胃癌，根据肿瘤部位行毕I、毕II或是全胃切除术，同时行淋巴结清扫，D1手术操作简单，D2手术操作难度大点。 腹腔镜手术在良性结直肠疾病中的应用 Ballantyne等总结了752例腹腔镜结直肠切除术中，有三分之一的手术是用于结直肠良性疾病的治疗。 常用的术式：直肠固定术、结肠室切除、部分结肠、全结肠切除等。 腹腔镜在恶性结直肠疾病中的应用 常用的术式： 右半结肠切除 左半结肠切除 直肠、乙状结肠切除 经腹会阴直肠切初 结肠造瘘 腹腔镜右半结肠切除术 手术方法 术前准备：同常规开腹手术 麻醉： 全麻 体位： 大字体位、头高15—30度、略倾左侧 气腹压： 维持13mmHg 一般采用5孔法 穿刺孔位置 A：脐下缘置入10mm Trocar ,进腹腔镜头。 B（主操作孔）：左锁骨中线脐上5cm处，入10mm Trocar，进超声刀。 C（副操作孔）：脐上2cm、左腹直肌外缘，入5 mm Trocar。 D（副操作孔）：右下腹麦氏点处，入10mm Trocar。术 后放引流。 E（副操作孔）：正中线、脐上5cm处，入10mm Trocar， 先作副操作孔，后扩大为辅助切口。 升结肠肿块 33例腹腔镜辅助右半结肠切除术的手术情况 腹腔镜左半结肠切除术 其手术操作与右半结肠切除相似，脾曲系膜分离较困难，手术过程中应不要损伤脾脏引起出血。 腹腔镜直肠、乙状结肠切除 术前准备同前，病的体位是头底右侧斜位，便于小肠移向右上腹。 腹腔镜经腹会阴直肠切除术 腔镜下充分游离乙状结肠和直肠，用ATB45切割闭合器切断直肠，近端结肠拖出造瘘，会阴部手术同传统手术一样，切除肠段自会阴部切口取出。 腹腔镜手术治疗胃肠疾病的评价 腹腔镜手术的优缺点： 创伤小、疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短。 手术时间长、费用高、技术设备要求高。 腹腔镜手术治疗胃肠恶性肿瘤存在的问题 目前仍存在的争议! 手术的安全性 并发症的发生率？ 手术的根治性 生存率？ 局部复发率？ 切口癌肿的种植？ 关键的问题 关键的问题：手术中病灶的切除范围 与淋巴组织的清除。 Hoffman 等认为：腹腔镜手术切除的标本长度、肿瘤的边界和获得的淋巴结数量均与常规开腹手术没有显著差异。 Laparoscopic-assisted colectomy: Initial experience. Ann Surg,1994,219:732 Hartley等比较57例腹腔镜与52例传统开腹结直肠癌切除术，经过＞2年的随访，证实两者在肿瘤的复发率、开腹切口与trocar穿刺口的肿瘤种植复发率及总体生存率均无显著差异。 Patterns o