腹主动脉解剖与病理.ppt

腹主动脉解剖及病理Abdomen anatomy and pathology Arterial Anatomy动脉解剖 AAA定义 由各种原因引起的局部腹主动脉永久性扩张，当扩张的腹主动脉直径超过正常腹主动脉2倍，称为腹主动脉瘤。 AAA形态学分类 AAA两种主要分类： 分型 肾下型( 90%): 肾动脉开口下缘距瘤体上缘有15-20mm非扩张的主动脉 Juxtarenal近肾动脉型 肾上型 胸腹主动脉瘤 20%的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤 (髂总髂内) 年龄65岁 性别：男性女性(4:1) 家族史： 20%的病人其一代亲属存在腹主动脉瘤表现 吸烟 ：每年大于十包 外周动脉瘤： 股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤 高血压 有无糖尿病 白种人AAA的发生率较高 大部分病人无症状 通常在使用彩超,CT，MRI或超声对有慢性背痛或肾结石的患者检查中意外发现 已知AAA或搏动性包块的病人表现为后背，腰背部，腹部疼痛，此种情况称为有症状的AAA。这时需要尽早请血管外科会诊 物理检查 敏感性和特异性20-90% 根据物理检查确定AAA的大小是不准确的。 筛查方式：彩超 有症状的AAA AAA可以是没有破裂的也可能是已经破裂的 罕见的，严重的，持续的背部或腹部疼痛 涉及睾丸痛（通常被误诊为疝气或绞痛 触诊时发现轻微的动脉瘤 症状=即将破裂 紧急外科会诊 AAA的自然进程：扩张和破裂 80%以上的小动脉瘤都会增长 增长方式是不可预见，而且断断续续的。 （例如，停止-发展） 过去的增长不能预计未来的增长 50%病人由于其他原因死亡（大部为心血管疾病） 50%病人死于动脉瘤破裂 破裂危险的估计（每年） 4.0-5.4 cm 0.6% 5.5-6.4 cm 10% 6.5-6.9 cm 19% 7.0-7.9 cm 35% ≥8.0 cm 51% 瘤体增长率的估计 4 cm 0.2-0.4 cm 4-5 cm 0.2-0.5 cm 5 cm 0.3-0.7 cm 破裂性AAA的发病率 年龄大于65岁的发生率为35.5 / 100,000 男女比例为3:1 (完整性AAA的男女比例为4:1) 美国AAA修复的比例为11-12% 总体死亡率71-77%(院外+院内） 外科手术的死亡率 48%（所有在1955-1998年之间报导的荟萃分析显示） 破裂性AAA 外科急诊手术 大部分包含（腹膜后血肿） 任由破裂将导致必然的死亡 血液动力学稳定或不稳定 即刻显像 超声或CT 目的 明确诊断 是否符合腔内修复的解剖学要求 异常解剖学结构，例如马蹄形肾、主动脉后肾静脉 安全、无创 可以广泛应用 快捷 经济的 准确率〉90% 金标准：省时，静脉内的造影增强，薄层，螺旋技术 优势 快速（16/64多拍检测，15-30秒，中度吸气状态时屏气一次） 小于1毫米的空间分辨率、 3维重建 通常独立操作 准确：测量，解剖学（尺寸的/结构的） 缺点 放射性 造影剂肾病 DSA治疗AAA的时候，作用有限 DSA的缺点:有创，容易增加并发症 DSA适应症 无法进行CT三维重建 严重的髂动脉闭塞性疾患 疑为肾动脉或肠系膜动脉闭塞性疾患 罕见的脉管解剖异常(例如马蹄肾） 主动脉的实际口径无法测量出来。 牢记：DSA显示的仅仅是动脉管腔 目标 缓解症状 防止动脉瘤破裂 防止动脉瘤破裂后死亡 对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性 1951年Dubost进行了第一例开放修复手术 并发症（60%） - 假性动脉瘤（3%） 勃起无力(〉80%) 主动脉肠瘘(1—2%) 移植物血栓(2%) 移植物感染(1-2%) 危险因素 肾功能不全(Cr 1.8) 充血性心力衰竭 冠心病 慢性阻塞性肺病 年龄每增加十岁 女性 开放手术:缺点 腹部有明显的切口 30-90分钟主动脉阻断（有截瘫并发症潜在的风险） 手术时间长达4小时以上 许多病人有禁忌证 1-2天的重症监护 7-14天的住院治疗 完全康复需要4-6星期 开放手术: 缺点 许多病人并不适合开放手术 麻醉高危险性 明显的心功能不全 以前做过腹部的手术/腹部不适病史 病人恢复困难 无法自理的危险 再次手术的危险 阳萎危险 手术死亡率 5% (范围： 2%-8%) 手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关 与性别相关的风险 女性男性 1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术 死亡率 择期手术比例：1-2% 破裂比率：15-20% 并发症 20-30% 再次介入治疗 10-15% 终身随访 EVAR 利益 微创 降低死亡率 避免在外科手术中出现的严重问题 术后无需在