电子病历医疗护理文件书写规范.ppt

电子病历医疗护理文件书写规范;; 电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医 院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数 据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输 和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级 别，对患者住院期间护理过程的客观记录。; 基本要求;基本要求;基本要求; 6、因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录，责 任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记， 并注明补记时间。 7、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期 间患者，应当书写护理观察记录。;体温单;体温单;体温单--体温频次;体温单--体温绘制;体温单--脉搏/心率;体温单--呼吸栏;体温单---呼吸栏以下;体温单---呼吸栏以下;医嘱单;医嘱执行单;护理记录单;护理记录单---要求;护理记录---要求;护理记录---要求;护理记录---首页;护理记录--续页;护理记录--特殊记录;护理记录—特殊记录;护理记录—频次;护理记录—频次;护理记录—频次; 自理能力/健康教育计划评估频次; 护理计划/疼痛评估频次; 跌倒坠床风险评估及防治 ; 导管管理风险评估及防治 ; 压疮风险评估及防治;记录人 王XX ∕李XX 时间 2017年8月15日16 时52分 ; 输血护理记录单 科别 呼吸一科 姓名 张XX 性别 男 年龄 58岁 床号 39 住院病历号1000999 血型AB ; 输血护理记录单（接上页） 科别 呼吸一科 姓名 张XX 性别 男 年龄 58岁 床号 39 住院病历号 1000999 血型 AB ;; 术后评估记录 ; 住院患者护理计划单; 住院患者护理计划单(接上页); 住院患者健康教育计划与评价表; 住院患者健康教育计划与评价表（接上页）;思考题;手术记录单;