一次性高值耗材使用知情同意书.doc

×××××××医院 一次性医用高值耗材使用知情同意书 科别 住院号 病人姓名 性别 年龄 于 年 月 日，在入院住院治疗，诊断为 。因疾病治疗的需要，拟使用一次性医用高值耗材名称： ，□进口 □国产 □医保可报销部分费用 □自费，该一次性医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。 医师 已于 年 月 日 时 分向我（们）患方充分 说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用该一次性医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述一次性医用高值耗材。 病人签名 患方代理人签名 与病人关系 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 一次性医用高值耗材标识码张贴于此（或背面）： 一次性医用高值耗材标识码张贴于此：