医保、农合管理知识培训.ppt

基本医疗保险、农村合作医疗管 理 知 识 培 训 医疗公共关系部 一、加强管理的必要性 二、病人入出院流程图 三、管理中的注意事项 四、被考核的几个要素 五、减少审扣基本措施 一、加强管理的必要性 （一）迎接全民医保时代的到来 2000年实行职工医保；2003年实行农村合作医疗 2009年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险 2010年医改完成从制度设计到实际操作的全部过程，进入“深水区” 国家将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，实现全民医保——缓解老百姓“看病贵”  （二）群众健康保障的需要 方便参保群众持卡就医，即时结算 以群众健康为中心，以群众满意为目标 “小病在社区、大病到医院、康复回社区” （三）基金有限，需求无限 职工医保：个人缴费+单位缴费 城镇居民：个人年缴费 新 农 合 ：农民个人+地方财政+国家投入 二、病人入出院流程图 三、管理中的注意事项 ※注意事项 （一）住院3日内要求病人办理身份审核 如果病人有特殊原因，不能在3日内办理身份审核，请病人到我院医保审核处先进行备案，待资料备齐后再进行审核登记 否则病人出院时无法享受医保报销 ※注意事项 （二）住院证、介绍信上签“人证相符” 住院证：市医保（职工、居民） 竹山医保 （职工、居民） 介绍信：竹山农合；郧县医保、农合； 丹江医保、农合（身份核查表） 目的：防止出现冒名顶替住院 ※注意事项 （三）有第三方责任的外伤性疾病（打架、斗殴、酗酒、车祸等），要特别注意首诊记录 有第三方责任的意外伤害由患方全额自费，不予报销，不占用基金；管床医生在病程记录中应当详细写明患者受伤的原因，防止事后纠扯；院内外伤审核时，以患者门诊病历为依据; 工伤病人按工伤治疗要求严格管理 ※注意事项 （四）填写外伤审批表的重要性 1. 医保患者填写外伤审批表，经审核后，可按普通疾病进行报销；不填写，无法报销 2.农合患者填写外伤审批表，经审核后：丹江、旬阳、白河、茅箭区、神农架林区按疾病报销；郧县、郧西、房县、竹山、高新区、张湾区、武当山按正常比例减半报销；竹溪按40%比例报销（可减少基金占用）；不填写，无法报销 ※注意事项 3.患者因疾病住院在住院期间发生外伤，所在科室要及时填写外伤审批表，经当地管理部门审核后，方可报销 　 ◇在医院治疗期间受外伤 　　◇由疾病引起的外伤（晕倒、跌倒受伤） 　　◇其它原因引起的外伤 ※注意事项 （五）三特项目审批 市医保局要求“三特项目”（特殊药品、特殊材料、特殊治疗）使用前要及时进行审批。急诊患者可先行治疗，治疗3日内必须完成审批，常规患者要求使用前审批，否则不予报销 ●特殊材料：介入项目、人工晶体、人工关节、钢板等 ●介入治疗：心血管、脑血管、肝脏等介入治疗 ●郧西县、丹江口市医保到我院医保审核处审核即可 郧县（我院+郧县医保）；其他县医保无需审批 ※注意事项 （六）住院用药及诊疗项目 1.住院用药 医保用药《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）；旬阳职工、居民，白河居民医保参照湖北省药品目录 农合用药《湖北省新型农村合作医疗基本药物目录（第三版） 》；旬阳、白河农合使用《陕西省新型农村合作医疗药品目录》 ※注意事项 2.诊疗项目 医保：执行十堰市基本医疗保险诊疗及服务设施目录；神农架、旬阳、白河医保执行标准同十堰市 农合：各县诊疗项目有所不同；后期，卫生局将统一五县一市农合报销标准 ※注意事项 （七）各县农合病人办理住院所需资料 ※注意事项 ※注意事项 谷城、老河口农合患者来院住院，需要由当地开转诊介绍信，住院期间按农合病人管理，全额自费。出院时备齐4样资料（诊断证明、出院小结、费用清单、住院发票）回当地农合报销 郧阳师专十堰校区学生在我院住院，按市居民医保病人管理，可在我院即时结算。 身份审核：学工处身份证明、居民医保本 各县医保手续 1.竹山职工（居民）医保患者住院，证件齐全可在我院直接办理审核手续 2.郧西、神农架林区职工（居民）医保患者，将住院证、病情证明、医保卡复印件，发传真至当地医保中