医疗机构例行监督检查表.doc

医疗机构核技术利用辐射安全和防护监督检查表 第 PAGE 21 页 附件1： 广 西 壮 族 自 治 区 医疗机构核技术利用辐射安全和防护监督检查表 检查日期： 检查编号： 被检查单位人员： 检查人员： 1 基本情况 1.1 单位基本情况 单位名称（盖章）： 法定代表人或负责人： 电话： 单位地址： 邮编： 联系人： 电 话： 传真： E-mail： 辐射安全许可证号： 环辐证 号 有效期至： 年 月 日 许可种类与范围： 1、放射源： □Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □Ⅳ类 □Ⅴ类 □豁免 □无 2、非密封放射物质：□甲 □乙 □丙 □无 3、射线装置： □Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □无 辐射安全管理机构： 负责人： 学历/专业： 电话： E-mail： 辐射工作人员数量： 人 国家级培训： 人 省级培训： 人 1.2 核技术利用项目基本情况 序号 装置/应用项目名称 类 别 数量 备 注 注：单位提供设备配用放射源、射线装置和非密封放射性物质应用明细等材料，并加盖单位公章。 2．管理制度 序号 检 查 项 目 成文制度 执行情况 备 注 1 综合管理 辐射安全管理规定 2 安全操作规程 3 装置维护维修与检查制度 4 安全与防护设施检查维护制度 5 安全保卫管理制度 6 场所设施退役(报废)管理制度 7 放射源管理制度 8 非密封放射性物质管理制度 9 射线装置管理制度 10 监测 监测方案 11 监测仪器检验与刻度管理 12 人员管理 辐射工作人员资质管理 13 辐射工作人员岗位职责管理 14 辐射工作人员健康管理制度 15 辐射工作人员个人剂量管理 16 辐射工作人员培训制度 17 事故应急 辐射事故应急管理制度及方案 18 废物管理 闲置（废弃）放射源及其他放射性废物处置管理制度 注：有“成文制度”的划√，没有的划×；“执行情况”正常的划√，不正常的或没有的划×；不适用的划／；不能详尽的在备注中说明。 3．法规执行 序号 检 查 内 容 检 查 结 果 有/无 备 注 1 许可制度 辐射安全许可证（正、副本） 2 辐射安全许可证是否有效 3 持证单位所从事活动种类或范围是否与许可范围一致 4 环保审批制度 单位是否按要求组织编制或填报环境影响评价文件 5 环境影响评价批复文件 6 竣工环境保护验收手续 7 项目发生变化（含：退役）是否按规定重新办理环境影响评价和验收手续 8 装置台帐 放射性同位素及射线装置台帐档案 9 放射性同位素使用记录 10 放射性同位素转让/进出口审批备案档案 11 放射源同位素送贮回收备案档案 12 人员管理 辐射工作人员材料档案 13 辐射工作人员职业健康档案 14 辐射工作人员个人剂量监测档案材料 15 辐射工作人员培训/再培训记录 16 工作现场档案 工作区域和环境辐射水平测量档案 17 配用监测仪器清单及检定档案 18 安全与防护设施维护与维修工作记录 19 事故应急 是否发生辐射安全事故和事件。 20 辐射安全事故是否按规定报告。 21 年报 年度辐射安全状况评估报告 注：检查结果有的项目在“检查结果”栏划√，没有或不完全的划×；不适用的划／。 4．辐射安全防护设施与运行 根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划√(重复使用，只划一次)。 附表1 Ⅲ医用类射线装置监督检查表 附表2 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表 附表3 Ⅳ、Ⅴ类密封放射源医用场所监督检查表 附表4 γ射线远、近距离治疗（含γ刀）装置应用场所监督检查表 附表5 数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表 附表6