临床用血病历管理.pptVIP

河北省人民医院 血液科 郝 洪 岭 h0707@163.com 临床用血的病历管理规范 一、输血相关的法律体系 相关法律、法规、规章、规范性文件之总和 重点： 《医疗机构临床用血管理办法》85 号令 《临床输血技术规范》 输血相关的法律 《中华人民共和国执业医师法》 1998年6月26日全国人大常务委员会 《中华人民共和国药品管理法》 2001年2月28日全国人大常务委员会 《中华人民共和国传染病防治法》 2004年8月28日全国人大常务委员会 《中华人民共和国刑法》 1997年3月14日全国人大第五次会议 输血相关的规章 《医疗机构临床用血管理办法》 2012卫生部85号令 《血站管理办法》2005年11月17日卫生部 《单采血浆站管理办法》2008年1月4日卫生部 输血相关的规范性文件 卫医发〔1997〕28号《中国输血技术操作规程（血站部分）》 卫医发〔2000〕184号《临床输血技术规范》 卫医发〔2000〕448号《血站基本标准》 卫医发〔2006〕167号《血站质量管理规范》 卫医发〔2006〕183号《血站实验室管理规范》 二、解 读 《医疗机构临床用血管理办法》 《临床输血技术规范》 河北省三级综合医院评审标准2013 河北省病历书写规范 医疗机构临床用血管理办法 （卫生部令第85号） 2012年8月1日起施行 《办法》共六章41条。卫生行政部门的监督管理职责；医疗机构临床用血原则；医疗机构设立临床输血管理委员会；输血科的要求；血液收领、发放、核查、储血设施、冷藏温度；输血治疗的记录；医疗机构应急临时采血规定。 目 的： 树立血液是人类稀缺资源，临床需要安全有效输血的理念 建立安全有效用血的保障体系 健全临床用血质量监控和改进机制 第三章 临床用血管理 医疗机构 临床医生 输血科（血库） 采供血机构 第17条 医疗机构应当在血液发放和输血时进行核对，并指定医务人员负责血液的收领、发放工作。 第19条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。 第21条 在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。 第25条 医疗机构应当根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。 第28条 医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。 临床输血技术规范2000年10月1日起实施 本《规范》共七章38条，9个附件。 从医师提出输血申请到给患者输血结束的全过程进行了详细规定，是临床输血法定的基本操作规范。 第一章：总则 第二章：输血申请 第三章：受血者血样采集与送检 第四章：交叉配血 第五章：血液入库核对、储存 第六章：发血 第七章：输血 关键点： 对所有捐献的血液进行输血传播疾病的筛查，并进行血型和相容性试验，血液成分制备须符合GMP规范。 通过临床血液的合理使用，减少不必要的输血：只给需要输血的患者输给需要的血液成分！ 第二章 输血申请 第5条 申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。 第6条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。 第七章 输血 第35条  输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。 第36条  输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一次。 附件 —— 输血医疗文书 附件六：输血治疗同意书 附件七：临床输血申请单 附件八：医院输血记录单 附件九：输血不良反应回报单 河北省病历书写规范 2013版 基本要求： 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 病程记录： 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 包括