医院等级评审自评表.doc

PAGE 3 - 医院等级评审表 评审医院： 评审时间： 年 月 日 评审组长： 评审专家： 坚持医院公益性 评审医院： 评审时间: 年 月 日 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 序号 自评结果 现场结果 简要说明 1.1.1.1 1.1.2.1 1.1.3.1 1.1.4.1 二、医院内部管理机制科学规范 序号 自评结果 现场结果 简要说明 1.2.1.1 1.2.2.1 1.2.3.1 1.2.4.1 1.2.5.1 1.2.6.1 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 序号 自评结果 现场结果 简要说明 1.3.1.1★ 1.3.2,1 1.3.3.1 1.3.4.1★ 1.3.5.1 1.3.6.1 1.3.7.1 四、应急管理 序号 自评结果 现场结果 简要说明 1.4.1.1 1.4.2.1★ 1.4.3.1★ 1.4.3.2★ 1.4.4.1 1.4.4.2 1.4.5.1 五、临床医学教育 序号 自评结果 现场结果 简要说明 1.5.1.1 1.5.2.1 1.5.3.1 1.5.4.1 1.5.5.1 六、科研及其成果推广 序号 自评结果 现场结果 简要说明 1.6.1.1 1.6.2.1 1.6.3.1 1.6.4.1 需要特殊说明问题（请标明条款序号） 评审组长：（签字） 评审员：（签字） 医院服务 评审医院： 评审时间: 年 月 日 一、预约诊疗服务 序号 自评结果 现场结果 简要说明 2.1.1.1 2.1.2.1 2.1.3.1 二、门诊流程管理 序号 自评结果 现场结果 简要说明 2.2.1.1 2.2.2.1 2.2.3.1 2.2.3.2 2.2.4.1 2.2.5.1 三、急诊绿色通道管理 序号 自评结果 现场结果 简要说明 2.3.1.1 2.3.1.2 2.3.2.1★ 2.3.2.2★ 2.3.3.1 四、住院、转诊、转科服务流程管理 序号 自评结果 现场结果 简要说明 2.4.1.1 2.4.2.1 2.4.2.2 2.4.3.1 2.4.4.1 五、基本医疗保障服务管理 序号 自评结果 现场结果 简要说明 2.5.1.1 2.5.2.1 2.5.3.1 六、患者的合法权益 序号 自评结果 现场结果 简要说明 2.6.1.1★ 2.6.2.1 2.6.3.1 2.6.4.1 2.6.5.1 七、投诉管理 序号 自评结果 现场结果 简要说明 2.7.1.1★ 2.7.1.2 2.7.2.1 2.7.3.1 2.7.4.1 八、就诊环境管理 序号 自评结果 现场结果 简要说明 2.8.1.1 2.8.2.1 2.8.3.1 2.8.4.1 2.8.5.1 2.8.6.1 需要特殊说明问题（请标明条款序号） 评审组长：（签字） 评审员：（签字） 患者安全 评审医院： 评审时间: 年 月 日 一、确立查对制度，识别患者身份 序号 自评结果 现场结果 简要说明 3.1.1.1 3.1.2.1★ 3.1.3.1 3.1.4.1 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 序号 自评结果 现场结果 简要说明 3.2.1.1 3.2.2.1 3.2.3.1 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 序号 自评结果 现场结果 简要说明 3.3.1.1 3.3.2.1 3.3.3.1★ 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 序号 自评结果 现场结果 简要说明 3.4.1.1 3.4.2.1 五、特殊药物的管理，提高用药安全 序号 自评结果 现场结果 简要说明 3.5.1.1 3.5.1.2 3.5.2.1 六、临床“危急值”报告制度 序号 自评结果 现场结果 简要说明 3.6.1.1 3.6.2.1★ 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 序号 自评结果 现场结果 简要说明 3.7.1.1 3.7.2.1 八、防范与减少患者压疮发生 序号 自评结果 现场结果 简要说明 3.8.1.1 3.8.2.1 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 序号 自评结果 现场结果 简要说明 3.9.1.1★ 3.9.2.1 3.9.3.1 十、患者参与医疗安全 序号 自评结果 现场结