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* * 胆总管结石病人的护理查房 一病区普外科 陶玲 2015.4.22 简要病史 姓名：陈尚英 性别：女 年龄：75岁 住院号：0089112 科室：一病区普外科 床号：21床 诊断：Mirrizi综合征ⅠB、胆囊结石伴急性胆囊炎 Mirrizi综合征:指胆囊管结石或胆囊颈部结石进而压迫胆总管或肝总管导致肝总管狭窄引起以胆管炎、阻塞性黄疸为特征的临床综合症。本病在临床上比较少见，病理基础为胆囊管或颈结石嵌顿及炎症，患者常病史迁延。持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎及梗阻性黄疸。 简要病史 患者陈尚英，21床，女，75岁，因“间歇性右上腹胀痛不适2年，再发加重2天”于2015.3.27 9：54入院。 查体：T:36.5℃， P:68次/分， BP:110/80mmHg 患者2年前无明显诱因感右上腹疼痛，为胀痛不适，疼痛持续性，阵发性加剧，伴恶心欲吐，无畏寒发热及黄疸，疼痛不能自行缓解而加剧，不能忍受，入院查彩超示：胆囊结石伴急性胆囊炎。予抗感染保守治疗疼痛缓解出院，但其后病情反复，类似发作，常感右上腹胀痛，前天右上腹胀痛再次发作，为胀痛不适，疼痛持续性，阵发性加剧，伴纳差，无呕吐，无畏寒发热及黄疸，当时未诊治，疼痛不能自行缓解，今日仍腹痛，急诊入院诊治，门诊拟“ 胆囊结石伴急性胆囊炎”收住院，病程中纳差，无发烧，二便可，体重无明显下降。 简要病史 既往史：否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史。否认高血压及糖尿病病史。 辅助检查： 心电图示窦性心律、房性早搏。 24h动态心电图示：基本心律为窦性，最小心率最快心率均为窦性，总心搏数较正常稍高。室性早搏。房性早搏，短阵房速。ST段缺血心型改变、T波变化。 B超示：肝内胆管多发性结石，肝内胆管轻度扩张，胆囊炎，胆囊结石，胆囊腔内异常回声（考虑：胆泥团形成可能）。 腹部平扫+MRCP示：1.胆囊炎；胆囊颈部结石；胆囊内泥沙样结石；2.肝内胆管结石；总肝管内结石可能；胆总管中上段稍扩张。 胸片：慢支征象；主动脉硬化症。 肺功能：轻度阻塞型通气功能障碍。 ↓ 简要病史 2015.3.27血WBC：3.39×109/L↓。4.7复查血WBC： 5.32×109/L.红细胞：3.6 ×1012/L↓，血红蛋白：110g/L 。4.17复查血红细胞：3.15 ×1012/L↓，血红蛋白：98g/L 。 输血前五项：小三阳。 2015.3.27BS：11.11mmol/L↑，血K：2.46mmol/L。4.7复查BS：4.89mmol/L，血K：4.41mmol/L。 入院诊断：1.胆囊结石伴急性胆囊炎2.肝胆管结石3.肝胆管扩张4.电解质代谢紊乱。 简要病史 入院后予抗炎解痉补钾药物对症治疗。完善术前准备，于2014.4.8在全麻下行剖腹探查术+胆总管探查术+T管引流术+腹腔引流管。术中顺利，出血约100ml，术后12：00返回病房，带入胃肠减压管，外露46cm，尿管、T管，外露17cm、腹腔引流管，外露22cm。医嘱予心电监护、吸氧、抗炎止血止痛药物治疗。雾化吸入tid，记24h尿量。 2015.4.8（手术当天）胃液：淡黄色，40ml。T管:黄绿色，200ml。 腹腔引流管：血性，65ml。尿：淡黄色，950ml。 2015.4.9（术后第一天） T管:黄绿色，230ml。腹腔引流管：血性，10ml。尿：淡黄色，1500ml。拔除胃管。病理结果示：黄色肉芽肿性胆囊炎。 2015.4.10（术后第二天） T管:黄绿色，200ml。腹腔引流管：0ml。拔除尿管，停记尿量，停用心电监护。 简要病史 2015.4.11（术后第三天） T管:黄绿色，200ml。腹腔引流管：13ml。 肛门排气。改半流质饮食，停用止痛药。 2015.4.12（术后第四天） T管:黄绿色，180ml。拔除腹腔引流管，停雾化。 2015.4.15（术后第七天）间断夹闭T管，无腹痛腹胀病史，黄绿色，20ml 。 2014.4.16（术后第八天）予开塞露纳肛后排黄褐色便约200g。 2014.4.18（术后第十天）T管夹管，带管出院。 术前护理诊断 P1焦虑：与担心疾病预后有关。 P2知识缺乏：与缺乏疾病、手术相关知识有关。 P3疼痛：与胆管结石、胆囊结石有关。 P4电解质紊乱：与禁食、恶心呕吐有关。 护理措施 P1焦虑：与担心疾病预后有关。 I:1.热情接待病人，提供安静舒适的