合理利用阿片类药物 .ppt

误区十二：一旦使用阿片类药物，可能就需终身需要用药 只要疼痛得到满意控制，可以随时安全停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药物 吗啡日用药剂量在 30-60mg 时，突然停药一般不会发生意外 长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合征。建议对长期大剂量用药的患者逐渐减量停药。在最初的两天内减量 25％-50％，之后每 2 天减量 25％，直至日用量减至 30~60mg 时停药 减量时观察患者的疼痛情况及有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分 3 或有戒断症状时应缓慢减量 NCCN关于停药或减量的建议 对于轻度疼痛的阿片类药物耐受患者，如果镇痛良好，但是无法耐受或处理不良反应，应在当前剂量下减量25% 如果患者出现难治的不良反应，疼痛评分 4分，考虑阿片镇痛药减量25%，然后再评估镇痛效果 不同阿片类药物之间换药，如果疼痛得到有效控制，应减量25%-50% 2010年NCCN成人癌痛指南 阿片类依赖戒断诊断标准 A.下列二者之一：①曾大量长期（数周以上）应用阿片类，现停用或减量。②在应用阿片类一段时期后服用某种阿片类拮抗剂。 B.在A之后几分钟至数天内出现下列3项以上：心境恶劣、恶心或呕吐、肌肉酸痛、流泪流涕、瞳孔扩大，汗毛竖起或出汗、腹泻、哈欠、发热、失眠。 C.由于B的症状，产生了临床上明显痛苦烦恼或在社交、职业或其他重要方面功能缺损。 D.排除躯体疾病或精神障碍。 美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》第四版(DSM-IV) 戒断综合征的处理 按急症处理 注意瞳孔变化 轻症：镇静药 中重症：药物递减或替代递减 替代药物：美沙酮口服液 必要时可视情况吸氧 误区十三：用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药 阿片药物可能发生的不良反应 常见副作用：恶心、呕吐；嗜睡、镇静；便秘 偶见副作用：运动和认知受损、瘙痒、谵妄 罕见副作用：呼吸抑制 奥施康定治疗中至重度癌痛患者 1823例患者应用奥施康定?片治疗中至重度癌痛不良反应少，且随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的发生 Yu SY, et al. Oncology. 2008, 74 (suppl 1): 46-51. 不良反应的治疗原则 在给予阿片类药物的同时即需给与预防性处理便秘 其他不良反应会随着时间逐渐减轻而耐受 进行多系统评估，积极预防并治疗不良反应 如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替 要认识到癌痛与肿瘤并存， 不良反应可能来自其他治疗或癌症本身 便秘——需高度重视 便秘的特点：不可耐受 预处理：积极防治，药物与非药物治疗手段相结合 掌握常用药物的特点，治疗应有针对性 肿瘤患者发生便秘的相关因素 药物相关 肿瘤相关 基础疾病相关 其他 长春碱类 直接相关 糖尿病 纤维素摄入不足 皮质激素类 肠道梗阻 痔疮 排便环境改变 NSAIDs 腹腔神经受侵或压迫 肛裂 年龄 抗胆碱能药 高钙血症 甲减 液体摄入不足 抗抑郁药 间接相关 柯兴综合征 利尿剂 无力 肥胖 阿片类 纳差 骨折 降压药 放疗后肠道炎 5-HT3RT 活动减少 抗惊厥药 抑郁 抗组胺药 低血钾 三级 二级 一级 刺激性泻剂 +渗透性泻剂 预防便秘 刺激性泻剂 +软化剂 采取直肠措施 （栓剂、灌肠） 药物所致便秘的治疗阶梯 阿片类镇痛药的不良反应：恶心呕吐 发生率约30% ，用药初期发生，持续4-7天 出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显 鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因所致的恶心呕吐 预防：初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安 治疗：轻度，选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇；重度，按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂；持续大于一周，减少阿片用量，换药或改给药径 抗呕吐药的分类 吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine) 丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶 苯甲酰胺类：甲氧氯普胺 皮质激素类：地塞米松、倍他米松 抗胆碱类：东莨菪碱 5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼、阿扎司琼、多拉斯琼（Dolasetron） 抗组胺药：苯甲嗪（cyclizine）、羟嗪(Hydroxyzine) 治疗阿片药物导致的恶心呕吐 选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物无效就应换用另一类药物。 5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防PONV最有效且副作用小的药物，临床标准剂量的甲氧氯普胺防治阿片导致的恶心呕吐有一定作用。 临床治疗有效的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药物，临床研究必须考虑到空白对照也有一定的防治作用。 没有一种药物或技术对所有病人都有100％的效果，可有多种治疗方法供选择并因人而异，一些非药物的方法也在研究中，如针灸，指压、经皮痛点电针刺激、生姜等 一般口