超急性脑梗死的ct和mri诊断修正稿.ppt

超急性脑梗死的影像学检查目的： 除外出血 鉴别可逆性损伤与不可逆坏死（确定缺血半暗带） 鉴别颅内外大血管的狭窄或闭塞 最终目的：确定是否采取溶栓治疗，尤其是动脉内溶栓治疗。 一、CT检查 一般认为，CT平扫是临床怀疑中风患者的首选检查。CT平扫简便易行，成像快速，CT机房内可使用监护和抢救设备，不像MRI检查对患者有许多限制。 MRI成像时间长，患者需要稳定的生命体征，MRI机房只能使用磁共振兼容的监护和抢救设备，价格昂贵；体内有金属植入物患者也不能行MRI检查；部分患者有幽闭恐惧症，不能配合检查。 CT是诊断颅内出血的金标准，而出血在MRI上的表现有时非常令人困惑，需要有经验的医师才能明确诊断。 1.1直接征象 直接征象均为不同程度的局部脑组织水肿所致，缺血性脑水肿在不同解剖部位和不同坏死程度可引起不同的表现。 在超急性期，梗死的直接征象往往不明显，CT常表现正常。 研究发现豆状核征在6h内组出现频率最高，岛带征在6-12h组出现最多，低密度灶在12-24h组出现率最高。 因而脑梗死的直接征象多数在超急性期后出现，对确定是否采取溶栓治疗意义不大。 一般认为，CT出现低密度，提示脑组织出现不可逆损伤。 1.2间接征象 血管高密度征是指CT平扫时，表现为与对侧相比颅内1-2级动脉的密度增加。最常见于大脑中动脉。 高密度的成分代表动脉腔内的血凝块、血栓或栓子。组织学曾证实高密度的MCA内是由红细胞、纤维蛋白及细胞碎片构成的血凝块。 从理论上讲血管高密度征可在血管闭塞即刻就能在CT图像上显示，早于急性脑梗死的其它征象。 另外，血管高密度征是一过性的，大多数有急性脑梗死症状及血管高密度征患者，血管高密度征可在几天内或溶栓治疗后消失。 当见到血管高密度征时，要注意并不总是代表血管阻塞，比如在红细胞压积水平高时，因为血液的CT值增加或者血管壁钙化（常与糖尿病及高血压相关）会出现假阳性。单侧血管高密度征比双侧更可靠。 文献认为血管高密度征血栓所致，其密度(77-89Hu)介于正常血管( 35- 60HU )与钙化斑(114-321Hu)之间，常见于心源性脑梗死。 1.2.1 大脑中动脉高密度征(HMCA sign) 是指CT平扫时，表现为与对侧相比大脑中动脉的第一段（M1）或第二段(M2)密度增加。流动血液的CT值大约是40 Hu，与血红蛋白浓度线性相关,栓塞时血栓内血浆浓缩，血栓的CT值大约是80 Hu，呈现高密度。 大脑中动脉第一段（M1）位于侧裂内，动脉阻塞的机会较多，从而卒中后显示此征的机会较多，故称为大脑中动脉高密度征（HMCA）。实际上大脑内的动脉均可发生栓塞而导致脑梗死，因此也称血管高密度征或致密动脉征。 在一些研究中，大脑中动脉分布区有脑梗死的患者，约22.6%-61.0%出现HMCA征。 1.2.2 大脑中动脉点征（MCA dot sign) 又名远端大脑中动脉高密度征（distal hyperattenuating middle cerebral artery sign），是指头颅轴位CT平扫中，与对侧血管或同侧其它血管相比，位于外侧裂池的点状高密度血管影。 和HMCA 征一样，大脑中动脉点征亦表示高密度的血栓栓子或阻塞的血管影。后者指位于外侧裂池的MCA M2段或M3段的点状高密度影，尤其在环沟内显示明显。 影响HMCA 征检出率的因素主要有：扫描层厚和出现中风症状后扫描的时间间隔，因为HMCA 征可在几天内或溶栓治疗后消失，理论上这一结果也适用于大脑中动脉点征。 在MCA供血区发生的脑梗死病例中，大脑中动脉点征的检出率高于HMCA 征，前者被认为是一个更有意义的MCA血栓栓塞的指标。由于血栓向远端延伸，有时HMCA 征和大脑中动脉点征会同时出现。 Leary等报道一组经血管造影证实的54例急性缺血性中风病例，9％单独大脑中动脉点征阳性，6％单独HMCA 征阳性，9％两者同时出现。Barber等报道的100例中，大脑中动脉点征的阳性率16％，HMCA 征的阳性率为5％。 单独的大脑中动脉点征提示MCA的M2或M3段阻塞，缺血损伤的脑组织范围较小，有较好的短期和远期预后，并且溶栓治疗的效果要比MCA的主干（M1段）阻塞效果好。 Barber等发现单独出现大脑中动脉点征的病例，梗死部位主要在岛叶皮层和邻近的颞叶、额叶皮层。也有部分病例最终的梗死灶位于基底节（主要是豆状核），其可能的原因有：①MCA M1段血栓栓塞，导致豆纹动脉血流降低，然后移行至远端部位；②由于层厚等技术原因，合并的HMCA 征未被显示；③外侧的豆纹动脉自MCA的分支动脉发出。 同时还发现个别病例在有血栓形成的动脉节段不但密度增高，而且管径比相邻节段的动脉或对侧相应动脉大，认为可能是血凝块使管径胀大。 一般认为，动脉粥样硬化主要累