医疗和医疗护理文件记录.ppt

医疗和医疗护理文件记录;第十六章医疗和护理文件记录;学习目标;重点难点;本章主要内容;第一节 医疗和护理文件概述 ;学习内容; 呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接到临时医嘱：1床，李某，今日出院。护士小李执行了医嘱，并将办理好的出院病历送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序标准，需要重新办理。 请问： 1.小李该如何对出院病案进行排序？ 2.小李在以后的临床工作中应遵守哪些病案管理原则？ ;一、记录的意义;二、记录的要求;三、医疗和护理文件的管理 ;课后小结;第二节 医疗护理文件书写 ;学习内容; 妇科病区：上午9点，入院一病人，王某，28岁，住院号，296357，平车送入病房，诊断：宫外孕，T 36.7℃，P 96次/分，R 18次/分，Bp 89/58mmHg,于10点完成手术前准备，急诊手术。 请问： 1.护士该如何书写和绘制体温单内容？ 2.针对该病人如何书写护理病历和交班报告？ ;一、体温单;（一）眉栏 1.眉栏 用蓝（黑）色墨水笔填写。 2.“日期”栏 每页第1日填写年、月、日，其余6天只填日。 3.“住院日数”栏 从入院当天开始填写。 4.“手术后日数”栏 用红色墨水笔填写。以手术次日为第1日，连续写至14日止。 （二）体温单40～42℃之间填写 用红色墨水笔填写。纵行填写人院、转人、手术、分娩、出院、死亡等。 ;2.脉率（心率）曲线的绘制 （1）脉搏符号：脉率“●”，心率“○”。 （2）脉搏短绌：相邻心率用红线相连，在脉率和心率两曲线之间用红线填满?。 3.呼吸记录或表示方法 （1）将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示。 （2）数字上下错开。;二、医嘱单; （一）医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食等。 ;三、出入液量记录单;四、特别护理记录单;五、病室交班报告;六、护理病历;课后小结;思考题;思考题;襄樊职业技术学院医学院