腰椎间盘突出症模块.doc

韶关市中医院病历 姓名 科室 针推 病床 住 院 号 PAGE 1 入 院 记 录 姓名：XXX 职业：XXX 性别：男(女) 入院时间：XX年XX月XX日X:XX 年龄：XX岁 记录时间：XX年XX月XX日X:XX 民族：汉 发病节气：XXX 婚况：已婚 病史陈述者：患者本人 出生地：XXX 主诉：反复腰部疼痛伴（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木）X年，再发（加重）X天。 现病史：缘于X年前患者无明显诱因下出现腰部疼痛，（弯腰、起卧、转侧、行站）受限，疼痛呈（酸痛、隐痛、胀痛、刺痛、抽痛）状，尤以腰部（两侧、左侧、右侧、正中）明显，并伴（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木），（活动、行站、咳嗽、排便、呼吸）之后疼痛明显，（休息、卧床、坐下）后好转，自服（X药物）治疗，症状(减轻、加重)，X天前（再次）出现腰部疼痛(加重)，（弯腰、起卧、转侧、行站）受限，，今为进一步诊治而入院，入院症见：腰部疼痛，（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木），（弯腰、起卧、转侧、行站）受限，无（有）胸闷、心悸，纳眠可，二便调。 既往史：既往体健，无（有）高血压病、糖尿病及冠心病史X年，无（有）肺结核、肝炎等传染病史，无（有）输血史、外伤及手术史，无（有）药物及食物过敏史。 个人史：出生于XX，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。 婚育史：XX岁结婚，育X子X女 ，配偶及儿(女)身体健康。 家族史：无家族遗传病史。 体 格 检 查 T：XX°C P：XX次/分 R：XX次/分 BP：XX/XXmmHg 发育正常，营养良好，体形中等，精神一般，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率：XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，前后二阴未查，排泄物未见，腰及下肢情况详见专科检查，生理反射正常，病理反射未引出，舌（紫红、紫暗、偏红、淡红），苔（少、厚、薄白、薄黄、白腻、黄腻），脉（弦、涩、弦细、沉、数、细数、细弱）。 专科情况： 腰椎生理曲度变直（存在），（左、右）侧弯，腰活动度：前屈X°，后伸X°，左右侧屈各X°，旋转X°，（双侧、左、右）腰肌紧张，Lx-Sx棘突体表(左、右)旁轻压痛，（左、右）下肢（后、前、外）侧压痛，以（大腿、小腿）较明显，局部（有、无）麻木感，肌力及肌张力（正常、减弱、亢进），（双侧、左、右）直腿抬高试验（+、±、-），加强征（+、±、-），股神经牵拉试验（+、±、-），屈髋屈膝试验（+、±、－）。 辅助检查：外（本）院腰椎X、CT示：Lx/Lx、Lx/Sx间盘（左、右、中央）突出。 入院诊断： 中医诊断：腰痛 肝肾亏虚（气滞血瘀、湿热阻络、寒湿阻络） 西医诊断：腰椎间盘突出症 　　　 主治医师：XXX 科主任：XXX 首 次 病 程 记 录 XX－XX－XX X：XX 患者XXX，男（女）性，X岁，因“反复腰部疼痛伴（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木）X年，再发（加重）X天”由门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院，于XX年XX月XX日X：XX时入院。 病例特点 1、缘于X年前患者无明显诱因下出现腰部疼痛，（弯腰、起卧、转侧、行站）受限，疼痛呈（酸痛、隐痛、胀痛、刺痛、抽痛）状，尤以腰部（两侧、左侧、右侧、正中）明显，并伴（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木），（活动、行站、咳嗽、排便、呼吸）之后疼痛明显，（休息、卧床、坐下）后好转，自服（X药物）治疗，症状(减轻、加重)，X天前（再次）出现腰部疼痛(加重)，（弯腰、起卧、转侧、行站）受限，，今为进一步诊治而入院，入院症见：腰部疼痛，（双、左、右）下肢（牵拉痛、放射痛、麻木），（弯腰、起卧、转侧、行站）受限，无（有）胸闷、心悸，纳眠可，二便调。 2、既