药品经营企业(零售)筹建申请表.doc

药品经营企业（零售）筹建申请表 申请人 联系电话 拟办企业名称 拟注册地址 面积 平方米 拟仓库地址 面积 平方米 拟经营方式 零售□ 零售连锁 □ 所在地域 城市□ 乡镇□ 村□ 拟经营范围 类别：处方药□ 非处方药□ 乙类非处方药□ 中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生化药品□生物制品(除疫苗)□ 二类精神药品□ 法定代表人 执业资格/ 职称 学历 从事药品行业 年 企业负责人 执业资格/ 职称 学历 从事药品行业 年 质量负责人 执业资格/ 职称 学历 从事药品行业 年 药学技术人员 姓 名 执业资格/ 职称 证 号 发证日期 申请人 声明 1、申请人企业、企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。 2、本申请表所填内容正确无误，提交资料真实，如有虚假愿意承担法律责任。 法定代表人（企业负责人）签名： 年 月 日 审查意见： 经办人签名： 年 月 日 审核意见： 科室负责人签名： 年 月 日 说明：1、申请人应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订）》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、本表一式二份，一份由申请人留存，一份市食品药品监督管理局保存。 企业法定人（负责人）简历 姓 名 性 别 籍 贯 学 历 政治面貌 职称或资格 联系电话 常住地址 主要学习和工作经历 何年何月至 何年何月 何单位任何职 证明人 身份证复印件粘贴处 谨此确认，本表所填内容不含虚假成分。 签字： 年 月 日 药学技术人员简历 姓 名 性 别 籍 贯 学 历 政治面貌 职称或资格 联系电话 常住地址 主要学习和工作简历 何年何月至 何年何月 何单位任何职 证明人 身份证复印件粘贴处 谨此确认，本表所填内容不含虚假成分。 签字： 年 月 日 药品零售企业从业人员花名册 企业名称：______________________________________ 填报日期：_________年_____月____日 编号 姓 名 性别 身份证号码 文化 程度 从业 岗位 职称证或上岗证及编号 健康 证号 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 开办药品经营企业（零售）验收申请表 申请人 联系电话 拟办企业名称 拟注册地址 邮编 拟经营场所地址 面积 平方米 拟仓库地址 面积 平方米 法定代表人 企业负责人 质量负责人 执业资格/ 职称 拟经营范围 类别：处方药□ 非处方药□ 乙类非处方药□ 中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生化药品□ 生物制品(除疫苗)□ 二类精神药品□ 人员情况 员工总人数： 人。 其中：药学技术人员 姓 名 执业资格/ 职称 证 号 发证日期 设施 设备 □空调（ ）□冰箱（ ）□玻璃门或风帘（ ）□温湿度计（ ） □灭火器（ ）□计量器具（ ）□防虫、防鼠、防霉变等设备（ ） □验收、养护设备（ ） □拆零工具及药袋（ ）□电脑（ ） □中药饮片调剂工具（ ）□排气扇（ ） 注：括号内填数量 申请人 声明 本申请人按照《药品经营许可证管理办法》和相关的开办药品零售企业验收实施标准，已经完成筹建。申请人企业、企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。本申请表所填内容正确无误，提交资料真实，如有虚假愿意承担法律责任。 申请人签名或盖章： 年　　月　　日 注：本申请表一式两份，如空格不够可附页说明。 委 托 书（样本） 委托人： 身份证号码： 受委托人： 身份证号码： 本人是申请开办药品零售企业“××××××药店”的出资人。现我正式委托受委托人为代理人，代表我到云浮市食品药品监督管理局办理下述事宜： 1、办理申办《药品经营许可证》相关手续； 2、代为领取《药品经营许可证》。 受委托人在执行和处理上述事项的过程中，本人同意（或不同意）修改任何材料；